Конхопластика носовых раковин

Немного анатомии и физиологии

Чтобы понять, в чем различия между операциями на носовых раковинах, необходимо вспомнить особенности анатомии и физиологии носа. Нижние носовые раковины – это костные выступы на боковых стенках носа, покрытые слизистой оболочкой с развитым подслизистым слоем. В подслизистом слое лежат многочисленные венозные сплетения.

Функция носовых раковин – подогрев и увлажнение потока входящего воздуха.Увеличение кровенаполнения венозных сплетений, например, при остром вирусном насморке, вызывает набухание раковин. Из-за этого просвет носовых ходов суживается, ухудшается дыхание через нос, возникает так называемая «назальная обструкция».

Постоянное или периодическое увеличение носовых раковин является ключевой проблемой при разных типах насморка – медикаментозном, гипертофическом, вазомоторном, аллергическом и других. Венозные сплетения при этих состояниях все время переполнены кровью. Операции на нижних носовых раковинах и служат решению этой проблемы.

Кстати, по данным исследований, проведенных в разных странах, качество жизни пациентов с назальной обструкцией страдает в большей степени, чем качество жизни пациентов с сердечно-сосудистой патологией!

Основные методы уменьшения объема носовых раковин

При назальной обструкции во многих клиниках до сих пор нередко производится такая деструктивная операция, как конхотомия, приводящая впоследствии к грубым анатомическим и функциональным расстройствам. Пластика нижней носовой раковины является альтернативой этой калечащей операции. Наиболее часто осуществляется вазотомия, при которой производят отслойку слизистой оболочки с разрушением сосудистых сплетений, являющихся причиной заложенности носа. В переводе с латыни термин «вазотомия» и означает «разрез сосуда».

Подслизистая вазотомия нижних носовых раковин заключается в чисто механическом разрушении сосудов под слизистой оболочкой.

Латерализация или латероконхопексия – это тоже механический маневр. Повторимся, при его выполнении хирург надламывает нижнюю носовую раковину в месте прикрепления и максимально отодвигает ее к боковой стенке полости носа, чтобы освободить место для струи воздуха, восстановить нарушенную аэродинамику в полости носа.

Зачастую прибегают к резекции (частичному удалению) задних концов нижних носовых раковин, которая проводится специальным инструментом – носовой петлей, либо путем биполярной коагуляции и радиоволновой хирургии, при которых производят сокращение отдельных участков гипертрофированной слизистой оболочки носовых раковин. Выбор конкретного метода вмешательства индивидуален и осуществляется непосредственно оперирующим хирургом.

Иногда эти операции, подслизистая вазотомия и латероконхопексия, проводятся вместе. Вообще, многочисленные операции в полости носа имеют своей целью создание нормальной архитектоники (правильного взаиморасположения) внутриносовых структур, т.е. производится хирургическое восстановление нормальной анатомии носа, что приводит к восстановлению утраченных функций. Зачастую проводится комбинация из 2-3 операций, что зависит от степени анатомических нарушений в полости носа.

Конхопластика носовых раковин

Одна из главных причин хронической заложенности носа — это патология нижних носовых раковин. Однако, на сегодняшний день среди специалистов нет согласия в решении этой проблемы.

Первоначальным методом выбора, в основном, служит фармакологическое лечение. Во многих случаях носовые местные стероиды, антигистамины и деконгестанты дают хороший результат. Пациентам, не отвечающим на это лечение, обычно предписывают хирургическое уменьшение раковин.

С последней четверти XIX в было внедрено, по меньшей мере, 13 различных технологий. Некоторые из них уже отвергнуты, в то время как другие ещё используются или были повторно внедрены. Имеются, однако, значительные разногласия по поводу достоинств различных технологий (Jackson and Koch, 1999).

Некоторые авторы рассматривают конхотомию как наиболее приемлемый метод лечения, тогда как другие осуждают её, как слишком агрессивную и необратимо деструктивную. Другой спорной технологией является лазерное лечение. Хотя ряд авторов в последнее время отстаивали эту методику, многие ринологи не одобряют её, так как лазер разрушает слизистую оболочку и последовательно снижает ее функционирование.

Все методы операций на носовых раковинах оцениваются в основном по двум критериям:Эффективность технологии для снижения затруднения дыхания, гиперсекреции и других проблем пациентов, вызванных увеличенным объемом раковин;Побочные эффекты, возникающие в ближайшие и отдалённые сроки или степенью сохранения функциональных задач носа.

 Методы лечения гипертрофии нижних носовых раковин

Метод  Другие названия Год внед-рения Действующий фактор Суть метода Исполь-зуют Остав-лен
Термическая коагуляция Гальванокаустика, электрокаустика, электрокоагуляция 1825-80 Постоянный ток, нагревающий зонд  Прижигание ткани раскаленным зондом
Ультразвуковая дезинтеграция УЗД, ультразвуковая деструкция, ультразвуковая вазотомия Ультразвук Разрушение тканей ультразвуком
Радиоволновая (радиочастотная) коагуляция Радиоволновая деструкция, радиоволновая редукция, радиоволновая вазотомия  Переменный ток высокой частоты, генерирующий радиоволны Прохождение радиоволн через ткань вызывает ее нагревание и разрушение
Лазерная хирургия Лазерная коагуляция, лазерная конхотомия, лазерная вазотомия, лазерная редукция 1970 Излучение лазера Нагревание и разрушение тканей лазерным лучом
Подслизистая вазотомия Механическое разрушение Разрушение подслизистых сплетений вручную хирургическим инструментом
Конхотомия Резекция 1850 Удаление части носовой раковины вручную без сохранения слизистой оболочки
Латерализация Латеропексия, конхопексия 1904 Смещение носовой раковины к боковой стенке носа вручную хирургическим инструментом
Раздавливание выравнивание, частичная резекция 1930–1953
Шейверная (микро-дебридерная) деструкция Шейверная конхотомия, шейверная вазотомия, шейверная редукция, редукция носовых раковин с применением электромеханических инструментов 1994 Удаление части носовой раковины электромеханическим инструментом с сохранением или без сохранения слизистой оболочки
Турбинопластика 1950 Удаление части носовой раковины вручную с сохранением слизистой оболочки
Криодеструкция Криохирургия 1970 Низкая температура Замораживание тканей с последующим их разрушением
Химическая коагуляция, хемокаустика 1869–1890
Инъекции кортикостероидов 1952
Инъекции склерозирующих препаратов 1953
Видионейрэктомия 1961

Термическая коагуляция — электрокаустика

Первым методом для лечения гипертрофированных нижних носовых раковин была электрокаустика. Поверхностная электрокаустика — это явно деструктивная процедура. Она вызывает атрофию слизистой оболочки, метаплазию, потерю ресничек и снижение мукоцилиарного транспорта. Могут образовываться постоянные корки, синехии между перегородкой носа и раковинами.

Хотя об этих нежелательных эффектах известно, она остается одним из наиболее часто применяющихся в практике методов.Коблация («контролируемая аблация») совсем недавно внедренный метод высокочастотной биполярной диатермии. Поскольку результат достигается при низких температурах, повреждение окружающих тканей сведено к минимуму.

Вокруг действующего инструмента, образуется поле «холодной» плазмы. Ионы в этом поле обладают достаточной энергией для разрушения связей органических молекул в мягких тканях при относительно низких температурах 40-70 градусов. Внутрираковинная коагуляция. Так как поверхностная электрокаустика вызывает значительное повреждение слизистой оболочки, была внедрена внутрираковинная термокоагуляция.

Ультразвуковая деструкция.

Метод ультразвуковой деструкции (УЗД) носовых раковин изобрели советские ученые Феркельман и Винницкий в начале 70х годов. В ходе операции хирург вводит ультразвуковой зонд внутрь носовой раковины. Воздействие ультразвука приводит к ограниченному разрушению подслизистого слоя. Носовая раковина уменьшается.

Конхотомия - моя вторая операция на носу

Радиочастотная (радиоволновая) коагуляция.

История высокочастотной электрохирургии (радиохирургии) началась в первой половине 20го века. Первый эффективный высокочастотный генератор создал Бови в 1926 году.Суть метода: под слизистую оболочку раковины вводится зонд. В результате действия переменного тока возникают радиоволны, нагревающие окружающую ткань, за счет чего происходит ее разрушение.

Венозные сосуды подслизистого слоя запустевают, раковина уменьшается в объеме.Отличие радиочастотной хирургии от электрокаутеризации заключается в том, что при электрокаутеризации нагревается сам зонд, им прижигают ткань, как «каленым железом». Во время радиочастотной коагуляции ткани вокруг зонда нагреваются за счет сопротивления радиоволне.

Лазерная хирургия

Лазерная деструкция носовых раковин вошла в медицинскую практику в конце 70х годов прошлого века. Во время операции световод вводится внутрь носовой раковины. Энергия лазерного луча вызывает выпаривание ткани под слизистой оболочкой, что приводит к уменьшению органа.Лазерная технология может использоваться для проведения частичной конхотомии и интратурбинальной редукции ткани.

Лазер может использоваться в тех случаях, когда обычно применяют нож или ножницы. Лазерная хирургия носовых раковин может быть выполнена под местной анестезией в амбулаторных условиях. Гемостатические свойства лазерного воздействия таковы, что послеоперационные кровотечения очень редки и тампонада носа не нужна.

rinit22

Однако временное образование корок — обычное дело, могут встречаться и синехии.Опубликованные данные по результатам лазерной хирургии раковин значительно варьируют (от «43% успеха» до «превосходных результатов»). Некоторые специалисты считают, что лазерная хирургия раковин не соответствует требованию «оптимального объема редукции в сочетании с сохранением функции».

При ограниченном выпаривании слизистой оболочки и подслизистого слоя объем редукции явно недостаточен. Если удаляемый объем достаточен, то функциональные изменения тяжелы и необратимы. Следовательно, лазерная хирургия не совместима с современной концепцией функциональной хирургии носа и не должна использоваться для лечения гипертрофированных нижних носовых раковин.

Подслизистая вазотомия

Подслизистая вазотомия нижних носовых раковин заключается в чисто механическом разрушении сосудов под слизистой оболочкой ( рассечении сосудистых коллатералей между надкостницей носовых раковин и слизистой оболочкой). За счет этого и последующих рубцовых изменений в слизистой оболочке носа, последняя сокращается, купируется отечность мягких тканей, сокращаются носовые раковины, что в конечном итоге приводит к улучшению носового дыхания.

Вообще, любую подслизистую деструкцию сосудов носовой раковины, будь-то лазерную, ультразвуковую, можно назвать вазотомией. Vasa – это сосуд, -tomia – разрез, рассечение. Таким образом, вазотомия означает «разрез сосуда». Так и говорят иногда: лазерная подслизистая вазотомия.Но, когда в тексте просто написано «подслизистая вазотомия», без уточняющих определений, обычно имеется в виду, что деструкция произведена инструментом, не оказывающим другого воздействия, кроме механического разрушения. Например, – хирургическим долотом.

Конхотомия

Конхотомия – удаление части раковины вместе без сохранения слизистой оболочки. В наши дни хирурги в некоторых случаях практикуют заднюю конхотомию. Гипертрофированные задние концы носовых раковин отсекаются ножницами.Конхотомия была дискредитирована; многие хирурги предпочли более консервативные технологии, такие как латерализация и подслизистая резекция.

Тем не менее, тотальная конхотомия была снова рекомендована несколькими авторами в 1970-х и 1980-х годах (Fry, 1973; Courtiss et al., 1978; Martinez et al., 1983; Pollock и Rohrich, 1984; Ophir et al., 1985; Odetoyinbo, 1987; Thompson, 1989; Wight et al., 1990). Уже сообщалась о рецидивирующей заложенности носа (Otsuka et al., 1988;

Wight и соавт., 1990; Carrie et al., 1996). Кроме отдалённых последствий, необходимо принимать во внимание и ранние осложнения, особенно сильное кровотечение (Fry, 1973; Dawes, 1987).По мнению некоторых известных специалистов, у пациентов с гипертрофией нижних носовых раковин тотальная или субтотальная конхотомия не оправдана.

Показания и противопоказания

docdoc1 60090

Основное показание к латероконхопексии – затруднение носового дыхания, заложенность носа, в том числе хронический ринит различной этиологии, попросту говоря, насморк в формировании которого не последнюю роль играет не правильное положение нижних носовых раковин в полости носа.Противопоказания – общие для всех оперативных вмешательств:

  • острая вирусная инфекция;
  • обострение различных хронических заболеваний;
  • высокое артериальное давление на момент операции;
  • для женщин — менструальный период;
  • заболевания связанные с длительным приемом антикоагулянтов (аспирин, тромбо – АСС, гепарин).

Функции носовых раковин

Нижние носовые раковины – это костные выступы на боковых стенках носа, покрытые слизистой оболочкой с развитым подслизистым слоем. В подслизистом слое лежат многочисленные венозные сплетения.

Во-первых, они способствуют инспираторному сопротивлению, которое необходимо для нормального дыхания. Чем больше носовое сопротивление, тем больше отрицательное внутригрудное давление, необходимое для вдоха. Большое отрицательное давление, в свою очередь, усиливает легочную вентиляцию и венозный отток к легким и сердцу (Butler, 1960; Haight and Cole, 1983).

Во-вторых, как часть носового клапана, нижняя носовая раковина помогает преобразовать инспираторный воздушный поток из ламинарного в турбулентный. Турбулентность во внешних слоях воздуха усиливает взаимодействие между воздухом и слизистой оболочкой носа. Тем самым улучшается увлажнение, согревание и очистка воздуха. Благодаря большой поверхности слизистой оболочки и экстенсивному кровоснабжению, нижние раковины играют большую роль в этом процессе.

В-третьих, они важны в защитной системе носа (мукоцилиарный транспорт, гуморальная и клеточная защита).

Все эти функции требуют большого количества нормально функционирующей слизистой оболочки, подслизистого слоя и паренхимы раковин.Увеличение кровенаполнения венозных сплетений, например, при остром вирусном насморке, вызывает набухание раковин. Из-за этого просвет носовых ходов суживается, ухудшается дыхание через нос.

sites11

Почему нельзя просто удалить носовую раковину?Нижнюю носовую раковину нельзя удалять. Ощущение полноценного дыхания зависит не только от ширины пространства, через которое проходит воздух. Механизм восприятия воздушной струи органами чувств человека вообще плохо понятен. При хирургическом пересечении волокон тройничного нерва может возникать ощущение заложенности носа при достаточном просвете носовых ходов.

В то же время под действием ментола возникает ощущение улучшения дыхания, хотя просвет дыхательных путей при этом не увеличивается.Полное удаление носовой раковины часто парадоксальным образом не приводит к улучшению носового дыхания. Более того, человеку может казаться, что дыхание ухудшилось.Меняется в худшую сторону траектория движения воздушной струи, развивается хроническое воспаление, постоянно образуются корки. Это значит, что операция должна уменьшить объем раковины, но сохранить ее форму и слизистую оболочку. Полное удаление органа недопустимо.

ЛОР-СЛОВАРЬАблация – удаление, отсечение.Вазотомия – разрез сосуда.Дезинтеграция – разрушение.Деструкция – разрушение.Коагуляция – прижигание.Конхотомия – отсечение части раковины.Конхопексия – фиксация раковины.Редукция – уменьшение в объеме.Резекция – частичное удаление.Турбинопластика – пластика носовой раковины.

Почему нельзя просто удалить носовую раковину?

Важно: нижнюю носовую раковину нельзя удалять. Ощущение полноценного дыхания зависит не только от ширины пространства, через которое проходит воздух. Механизм восприятия воздушной струи органами чувств человека, как ни странно, вообще плохо изучен. При хирургическом пересечении волокон тройничного нерва может возникать ощущение заложенности носа при достаточном просвете носовых ходов.В то же время под действием ментола возникает ощущение улучшения дыхания, хотя просвет дыхательных путей при этом не увеличивается.

Полное удаление носовой раковины часто парадоксальным образом не приводит к улучшению носового дыхания. Более того, человеку может казаться, что дыхание ухудшилось.

Меняется в худшую сторону траектория движения воздушной струи, развивается хроническое воспаление, постоянно образуются корки. Это значит, что операция должна уменьшить объем раковины, но сохранить ее форму и слизистую оболочку. Полное удаление органа недопустимо.

Течение послеоперационного периода

Если латероконхопексия проводится под общим наркозом, например, при совмещении нескольких видов операций (септопластика латероконхопексия и пр), то первые сутки после операции пациенту необходим постельный режим. Со вторых суток режим расширяется и лор-врач начинает проводить туалет полости носа. При необходимости назначаются антибиотики и противовоспалительные препараты, физиопроцедуры. Обычно отек в полости носа и щеки на стороне операции сходит в течение недели.

После латерокохопексии, проведенной под местной анестезией, пациент, как правило, уже через 2 часа уходит домой. В послеоперационном периоде необходимо соблюдать постельный режим в течение суток. После операции пациент не должен употреблять горячую пищу, чтобы не спровоцировать кровотечение. Выполняются инъекции обезболивающих препаратов по показаниям (если есть болевой синдром). На следующий день из носовых ходов удаляются тампоны.

Последующие 7-10 дней выполняется туалет полости носа. Не рекомендуется в течение месяца заниматься спортом, а также посещать сауну и баню.

В послеоперационном периоде возможны некоторые осложнения:

  • Носовое кровотечение;
  • Временное ухудшение носового дыхания;
  • Сухость в носу.

Однако, риск осложнений после латероконхопексии несоизмерим с пользой, которую приносит эта операция – полноценное носовое дыхание.

Более подробную консультацию по данной операции, необходимости её проведения, последствиях и возможных осложнениях, сможет дать врач на очном приеме, после детального осмотра лор органов и постановки диагноза.

Заметим, что в медицинском центре «Лор Плюс» ведут прием лор-хирурги, которые смогут компетентно ответить на все ваши вопросы.

video11

Хирургические вмешательства в области носа, производимые в нашей клинике, базируются на концепциях щадящей эндоназальной хирургии и отвечают всем современным тенденциям. Все операции проводятся с применением новейшего высококачественного медицинского инструментария и оборудования ведущих мировых производителей. Кроме того, имеется возможность видеодокументирования состояния полости носа до и после операции, а также хода операции.

https://www.youtube.com/watch?v=eYeqvaWIUnQ

Записаться на прием

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все про болезни
Adblock detector