ИГХ при раке молочной железы: исследование ИГХ при онкологии молочной железы, типы рака молочной железы по ИГХ

Что собой представляет?

Иммуногистохимический анализ выполняется с использованием специфических маркеров для определения раковых очагов, их агрессивности, деятельности и типа клеток. Это лабораторный микроскопический метод исследования, требующий применения антител к раковым антигенам, концентрация которых повышается в случае активного злокачественного процесса.

Выявляют следующие факторы, выявляющиеся ИГХ анализом:

  • Her-2-neu — в нормальных клетках этот белок контролирует процесс деления, поэтому при карциноме его концентрация значительно возрастает.
  • Ki 67 при раке молочной железы является главным веществом, отображающие процессы пролиферации в клетках. Опухолевая ткань развивается неконтролируемо, что можно увидеть по концентрации КИ 67.
  • VEGF — фактор, отвечающий за развитие кровеносной сети. Злокачественное перерождение характеризуется формированием новых капилляров, что отображается на изменении этого показателя.
  • Определение чувствительности клеток к женским половым гормонам — имеет важное значение в лечении карциномы молочной железы.

Суть исследования

Иммуногистохимическое исследование также называют ИГХ. Метод основан на взаимодействии определенных антител с белковыми структурами и рецепторами раковых клеток. Если в молочной железе появилась опухоль, введенные в ткань антитела присоединяются к раковым клеткам и дают свечение определенной длины волны. Метод позволяет выявить точное расположение основной опухоли (очага) и метастазов (если таковые имеются).

Наличие или отсутствие карциномы молочной железы определяется по рецепторам двух гормонов: эстрогена и прогестерона. Также исследование определяет уровень рецепторов HER2.

HER2 – вещество, которое активирует рост белков на внешней мембране клеток эпидермиса. Если рецепторов HER2 в образце ткани больше нормы, это говорит о развитии карциномы. Суть метода сводится к тому, чтобы определить с помощью антител концентрацию рецепторов HER2, прогестерона, эстрогена и онкобелка Ki-67.

Иммуногистохимия рака молочной железы также проводится непрямым методом с помощью биотин-авидинового комплекса. Непрямой метод состоит из трех этапов:

  • В образец ткани, взятый при биопсии, вводятся первичные антитела. Если в ткани есть опухоль, эти антитела контактируют с антигенами раковых клеток.
  • Затем вводятся вторичные антитела, для которых антигенами являются первичные антитела. В итоге вторичные антитела соединяются с первичными.
  • Вводится комплекс, который состоит из трех субстанций: биотин, авидин и специальный фермент. Он находит вторичные антитела и соединяется с их биотином.

У непрямого метода ИГХ есть 3 преимущества:

  • Реакция происходит в течение всего трех часов.
  • Он увеличивает чувствительность определения антигенов.
  • На анализ нужно меньше антител.

Вне зависимости от методики исследование позволяет:

  • Определить тип новообразования.
  • Заметить злокачественную трансформацию раковых клеток.
  • Выявить очаг и метастазы.
  • Прогнозировать дальнейшее развитие опухоли.
  • Вовремя назначить лечение и спасти пациента.

Когда нужно делать?

alt
Если симптоматика указывает на развитие злокачественного процесса в молочных железах необходимо сделать иммуногистохимическию процедуру.

Иммуногистохимический анализ показан в следующих случаях:

  • подозрение на рак молочной железы;
  • определение стадии злокачественного процесса;
  • выявление локализации карциномы;
  • постановка степени распространения опухолевых очагов;
  • определение разновидности патологического образования;
  • установление глубины атипии и уровень дифференциации;
  • выбор метода лечения;
  • мониторинг эффективности противораковой терапии.

Показания к исследованию

ИГХ при раке молочной железы: исследование ИГХ при онкологии молочной железы, типы рака молочной железы по ИГХ

При раке молочной железы для ИГХ только одно показания — определение степени агрессивности рака по его структурным компонентам для подбора оптимальной программы лечения.

Обычный морфологический анализ — гистология показывает степень злокачественности опухоли и её клеточный состав, часто неоднородный, но не позволяет определить белковые структуры:

  • Чувствительность каждой клетки к лекарствам определяется наличием у нее рецепторов половых гормонов;
  • Активность клеточного размножение и скорость роста ракового узла контролирует белок НЕR2, если его слишком много, то рак будет расти быстрее и формировать защиту клетки от лекарств вплоть до полной устойчивости;
  • Способность быстро воспроизводить замену погибшим клеткам, захватывая при этом новые территории, определяет маркер пролиферации Ki-67.

Концентрацию всех этих клеточный субстанций и определяет ИГХ.

Этот анализ показан пациентам с подозрением на рак молочной железы или людям, которые испытывают неприятные ощущения или боль при прощупывании сосков. Иммуногистохимическое исследование помогает врачам выявить расположение опухоли. Однако если в организме появились метастазы, иммуногистохимия выявит и их.

Большое преимущество метода – отсутствие противопоказаний. Любой мужчина или женщина может сдать анализ, если переживает из-за неприятных ощущений или болей в груди. Если опухоль выявлена на раннем этапе (когда она состоит из доброкачественных клеток), пациенту не потребуется операция или вредная для иммунитета химиотерапия. В этом случае достаточно провести курс гормональной терапии. Положительный исход наступает в 75–80 % случаев.

Проведение исследования

alt
При проведении исследования необходимо отделить часть ткани с раковыми клетками, которые и будут подвергаться анализу.
  1. При попадании материала в лабораторию, его помещают в раствор формалина для обезжиривания.
  2. Далее обрабатывают жидким парафином, что дает возможность оценить изменения каждого участка и выбрать те, к которым будут применены специфические маркеры.
  3. Выборку разделяют на одинаковые участки в зависимости от количества применяемых реактивов.
  4. Делают срезы толщиной 1 мм и фиксируют на стекле.
  5. Проводят окрашивание материала.
  6. В каждый участок добавляют необходимые реактивы.

Длительность проведения иммуногистохимического исследования составляет 10—14 дней. Чем больше факторов необходимо, тем дольше выполняется анализ. Ki67 при раке молочной железы очень чувствительный, поэтому требует аккуратного и тщательного подхода. Определение этого показателя имеет наиболее важное значение для дальнейшего лечения и прогноза, потому рекомендуется его делать несколько раз на протяжении применения противораковой терапии.

Взятый при биопсии или из удалённых при операции тканей молочной железы кусочек рака в пробирке с формалином (для консервации) отправляется в патоморфологическую лабораторию. Кусочек разрезается на тончайшие пластинки, которые консервируются на очень длительный срок — несколько десятилетий, чтобы при необходимости имелся материал для анализа. Пластинки также подвергают иммуногистохимии.

ИГХ делается двумя способами: внесённые с реактивом антигены напрямую контактируют с антителами или через антиген-посредник, который сначала ищет свое антителом, а затем этот дуэт находится вторым антигеном, концентрация которого и измеряется.

Приложение В(рекомендуемое)

В.1 Общие требования

В.1.1 На все аппаратные средства, принадлежности, реагенты и расходные материалы комплекса для изготовления и окраски цитологических препаратов должны иметься регистрационные удостоверения Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

В.1.2 К оборудованию в обязательном порядке должна прилагаться инструкция на русском языке и подробное руководство пользователя.

В.1.3 Все компоненты оборудования должны быть совместимы.

alt

В.2 Технология взятия и доставки биологического материала должна предоставлять возможность использования без потерь всего биологического материала, взятого у пациента.

В.3 Технология приготовления препаратов должна обеспечивать получение монослоя клеток и идентичность препаратов в серии.

В.4 Технология окрашивания должна обеспечивать устойчивый результат при соблюдении требований инструкций к оборудованию и реактивам.

В.5 Предпочтения отдаются оборудованию, позволяющему максимально автоматизировать процесс, минимизировать влияние человеческого фактора на результат и оптимизировать деятельность лаборатории.

Как проводится анализ

Иммуногистохимия рака молочной железы по прямому методу проводится в 6 этапов:

  • Врач проводит трепанобиопсию молочной железы. Он берет небольшой кусочек ткани с места предполагаемой опухоли (где пациентка чувствует боль или дискомфорт).
  • Образец ткани направляют в лабораторию, где помещают в формалин. Это нужно для обезжиривания образца.
  • Затем ткань извлекают и окунают в жидкий парафин. Это первый этап в подготовке образца к исследованию под микроскопом.
  • Полученный блок из ткани молочной железы и застывшего парафина разрезают на тонкие кусочки толщиной до 1 мм.

Каждый полученный срез окрашивают антителами. Через определенное время лаборант исследует срез и делает заключение. Время реакции может занимать от 3 часов до 12 дней в зависимости от метода ИГХ.

Введение

В настоящем стандарте реализованы основные нормативные положения документов [1], [2].Стандарт разработан для внедрения в практику здравоохранения унифицированных алгоритмов и методов диагностики опухолей человека с целью оптимизации и систематизации деятельности лечебно-профилактических учреждений и специалистов в области диагностики онкологических заболеваний;

ИГХ при раке молочной железы: исследование ИГХ при онкологии молочной железы, типы рака молочной железы по ИГХ

для эффективной и своевременной диагностики и индивидуализации лечебной тактики, что повлечет за собой увеличение выживаемости, снижение смертности, повышение качества жизни, будет способствовать масштабной борьбе против рака на глобальном, региональном и национальном уровнях, укреплению системы здравоохранения на всех уровнях;

для улучшения доступности диагностики и лечения пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями.Настоящий стандарт может быть использован учреждениями здравоохранения и органами государственной власти при создании нормативных правовых актов.Лечение опухолей легких является одной из важнейших проблем клинической онкологии.

Решающее значение в выборе адекватной лечебной тактики имеет уточнение гистологической формы опухоли и распространенности опухолевого процесса. Морфологический метод является основным методом диагностики онкологических заболеваний и именно он несет на себе груз ответственности за окончательный диагноз.

Цитологический метод широко используется в диагностике заболеваний различных локализаций._______________ По данным литературы, чувствительность цитологического исследования (процент выявленных злокачественных новообразований) колеблется в пределах 92,7-97,3%. Специфичность, которая показывает процент совпадения результатов гистологического и цитологического исследований при различных локализациях и гистологических формах опухолей, – 79,0-99,2%.

Введение в повседневную практику современных методов дифференциальной диагностики, таких как иммуноцитохимическое и иммуногистохимическое исследования, флуоресцентная, молекулярно-цитогенетическая диагностика значительно расширит возможности морфологической диагностики и позволит еще на дооперационном этапе подобрать адекватную тактику лечения.

Иммуноцитохимическое исследование в ряде случаев может быть предложено в качестве альтернативы иммуногистохимическому методу, например, в тех случаях, когда затруднено или невозможно дооперационное получение материала для гистологического исследования.Сопоставление результатов определения экспрессии молекулярных маркеров при иммуноцитохимии и иммуногистохимии демонстрирует хорошую корреляцию (совпадение до 96%).

С появлением жидкостной цитологии, возможности приготовления качественных монослойных препаратов, их стандартизации иммуноцитохимия выходит на совершенно новый уровень. Сведения об использовании жидкостной цитологии в иммуноцитохимическом исследовании в изученной отечественной литературе единичны. Жидкостная цитология по праву занимает важное место среди методов, нацеленных на улучшение качества цитологических препаратов, повышение эффективности цитологической диагностики.

ИГХ при раке молочной железы: исследование ИГХ при онкологии молочной железы, типы рака молочной железы по ИГХ

Тонкослойные препараты позволяют использовать современные методы автоматизированного скрининга и компьютерные технологии, а также дают возможность проводить молекулярно-биологические исследования.Для адекватного выполнения диагностических и лечебных мероприятий, правильной интерпретации исследований, а также эффективной синхронизации при взаимодействии с медицинскими работниками любых уровней, лечебных учреждений, специализаций и стран необходимо знание и единое понимание целей, задач, возможностей диагностики, правил организации и алгоритмов ее проведения на всех этапах, единое знание и понимание анатомических, топографических и других медицинских терминов и классификаций, строгая отчетность и систематический контроль качества.

Расшифровка результатов

Формально считается, что 1% ЭР уже положительно, но до 10% ЭР сомнительна надежда на значимый результат эндокринной терапии. Иммуногистохимический анализ рецепторного статуса рака молочной железы предполагает следующие ответы:

  • от 0 до 2 баллов — нет гормональной зависимости;
  • при 3 — 8 баллах — возможна зависимость от эндокринного воздействия, чем больше баллов, тем выше уровень рецепторов, тогда как при 3 баллах только десятая часть раковых клеток имеет рецептор.

Градации ответов при определении НЕR2:

  • 0 и 1  — нормальное содержание белка, аналогичное здоровым клеткам молочной железы и никаких мер не требует;
  • 2  — сомнительный анализ, чуть больше нормы и необходима перепроверка более точным способом, в качестве которого прибегают к FISH, дающей два варианта ответов — «есть» или «нет»;
  • 3  — явное превышение, необходима таргетная терапия для подавления излишней активности.

Белок Ki-67 констатирует:

  • меньше 15% — невысокая активность пролиферации;
  • 16% — 30% — умеренная агрессивность;
  • выше 30% — высокая агрессия.

Определяемые при иммуногистохимии структурные элементы не гарантируют исполнения предначертанного — в процессе лечения рак изменяет свои характеристики. В нашей клинике определяют реальные характеристики злокачественного процесса в конкретный момент времени и подбирают оптимальное лечение по панели из множества генов.

Список литературы:

  1. Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство/ Под ред. Долгова В. В., Меньшикова В. В.// — М.: ГЭОТАР-Медиа; 2012.
  2. Стенина М.Б., Жукова Л.Г., Королева И.А., с соавт./ Практические рекомендации по лекарственному лечению инвазивного рака молочной железы// Злокач. Опухоли; 2016. — № 4; Спецвыпуск 2.
  3. Эндокринно-чувствительные опухоли репродуктивной системы: руководство для врачей/- М: СИМК, 2014.
  4. Zaha D.C. /Significance of immunohistochemistry in breast cancer// World J of Clin. Oncol.; 2014; 5(3).

В результате анализа указан показатель Ki-67 и статус HER2. Сначала проведем расшифровку показателя Ki-67.

Ki-67 – это белок, который используется как онкомаркер при карциноме молочной железы. Этот белок содержится в ядре клеток и в норме, но при онкозаболевании его концентрация резко возрастает. В первую очередь это касается пациентов с ER-положительным раком (повышенное содержание эстрогена в тканях молочной железы). Чем выше уровень Ki-67 в процентном отношении, тем хуже прогноз для пациента.

Расшифровка статуса HER2 более простая: он может быть положительным или отрицательным. Если статус положительный, это говорит о высоком содержании рецепторов HER2 в образце ткани. Это вызвано особым видом карциномы молочной железы, который развивается быстрее, а потому более опасный. Лечить такое заболевание нужно с помощью препаратов, действие которых направлено на белок HER2.

которые определяют ак

Также в результатах исследования могут указать статус ER и PR. Аббревиатура ER означает, что у пациента диагностирован рак с преобладанием рецепторов эстрогена. Точно так же маркировка PR говорит о раке с рецепторами прогестерона. Если после обеих аббревиатур стоит “–”, значит, в образце ткани нет карциномы молочной железы с рецепторами этих гормонов.

Итак, по итогам вышесказанного выделим две разновидности рака молочной железы:

  • С повышенной концентрацией рецепторов прогестерона или эстрогена (PR или ER ). Клетки этого подвида рака называют гормонально-положительными.
  • С преобладанием HER2 (HER2-положительный результат анализа).

У обоих подвидов уровень онкобелка Ki-67 в ядре или хромосомах клеток выше нормы. Рассмотрим, какое лечение назначают при тех или иных результатах ИГХ.

ER и PR рак лечат гормональной терапией. Лечение направлено на снижение соответствующего гормона в молочной железе. Такой вид заболевания лечится гораздо легче, при этом ремиссия наступает в 95 % случаев при уровне Ki-67 менее 10 %. Однако существует риск, что через несколько лет после лечения возникнет рецидив.

Есть случаи, когда результат анализа выявил HER2 3, ER и PR одновременно. Это так называемая тройная-позитивная опухоль. В этом случае сначала назначают препарат, направленный на белок HER2. Затем в курс лечения добавляют препараты, снижающие уровень эстрогена и прогестерона.

Если результат анализа отрицателен для HER2, ER и PR, но уровень белка Ki-67 выше 10 %, диагностируют более опасный вид рака. Чаще всего он встречается у женщин из Африки и Латинской Америки. Опухоль развивается быстро и перерастает в злокачественную, поэтому здесь поможет только химиотерапия.

1 Область применения

Настоящий стандарт разработан как руководство по организации лабораторного этапа диагностики опухолей внутригрудной локализации, в том числе рака легкого, для специалистов в области организации здравоохранения, руководителей лечебно-профилактических учреждений, лабораторий, а также сотрудников гистологических, цитологических, молекулярно-генетических и клинико-диагностических лабораторий, своевременного выявления и постановки полноценного развернутого диагноза, в целях снижения заболеваемости раком и смертности от него, в целях оптимизации и повышения экономической эффективности профилактической работы.

Настоящий стандарт распространяется на процедуры организации онкологической помощи населению, в том числе:- получение материала для исследования;- подготовку, доставку материала в лабораторию;- документальное оформление на всех этапах;- дополнительные лабораторные исследования, осуществляемые в целях уточнения диагноза, определения чувствительности опухоли к тому или иному виду лечения, гетерогенности опухоли, наличия и степени лечебного патоморфоза и т.д.

Всемирная организация здравоохранения настоятельно рекомендует обратить особое внимание:- на организацию материально-технического обеспечения и укомплектованность кадрами;- обеспечение соответствующего профессионального уровня сотрудников путем организации регулярного повышения квалификации для них и контроля качества диагностических мероприятий;

Предсказывающие факторы

По уровню Ki-67 можно сделать предварительный прогноз независимо от способа лечения пациента. Прогноз указан в таблице ниже.

Уровень содержания Ki-67, %

Прогноз выживаемости пациента, %

{amp}lt;10

95

10–15

85

15–30

70–75

90

0

Существуют и другие, не менее важные прогностические факторы, о которых нужно знать пациенту с раком молочной железы:

  • Размер опухоли.
  • Степень злокачественности опухоли.
  • Наличие метастазов в лимфатических узлах.
  • Маркеры, которые определяют активность синтеза ДНК.
  • Уровень прогестерона и эстрогена.

Факторы, которые помогут предсказать ответ на лечение рака молочной железы:

  • Интервал между лечением опухоли и возникновением метастазов.
  • Скорость увеличения размеров метастазов и временные промежутки между появлением новых метастазов.
  • Количество метастазов и их расположение.
  • Возраст и общее состояние больной.
  • Менструальный цикл пациентки.
  • Химиотерапия и лечение гормонами, которые предшествовали лечению (и ответ на них).

Теперь вы знаете, как проводится ИГХ, как расшифровать его результаты, какие прогнозы можно сделать в зависимости от тяжести заболевания и какие существуют предсказывающие факторы. Желаем вам быть здоровыми, чтобы надобность в иммуногистохимическом исследовании никогда не возникла!

2 Нормативные ссылки

В настоящем стандарте использованы нормативные ссылки на следующие стандарты:ГОСТ Р 57004 Диагностика в онкологии. Алгоритм диагностики. Шейка матки. Лабораторный этапГОСТ Р 57005 Диагностика в онкологии. Скрининг. Рак шейки маткиПримечание – При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов в информационной системе общего пользования – на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодному информационному указателю “Национальные стандарты”, который опубликован по состоянию на 1 января текущего года, и по выпускам ежемесячного информационного указателя “Национальные стандарты” за текущий год.

Если заменен ссылочный стандарт, на который дана недатированная ссылка, то рекомендуется использовать действующую версию этого документа с учетом всех внесенных в данную версию изменений. Если заменен ссылочный стандарт, на который дана датированная ссылка, то рекомендуется использовать версию этого стандарта с указанным выше годом утверждения (принятия).

Если после утверждения настоящего стандарта в ссылочный стандарт, на который дана датированная ссылка, внесено изменение, затрагивающее положение, на которое дана ссылка, то это положение рекомендуется применять без учета данного изменения. Если ссылочный стандарт отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, рекомендуется применять в части, не затрагивающей эту ссылку.

3 Термины, определения и сокращения

3.1.1 биопсия: Прижизненное иссечение кусочка ткани или органа для микроскопического исследования в диагностических целях.

виала: Контейнер с герметичной крышкой, содержащий транспортную жидкость, предназначенный для хранения и транспортирования клеточного материала.

[ГОСТ Р 57004, статья 2.1.2]

жидкостная цитология: Способ пробоподготовки материала для цитологического исследования, имеющий определенные преимущества по сравнению с классическим методом и предоставляющий более широкие возможности для диагностики.

[ГОСТ Р 57005, статья 3.1.4]

мазок: Препарат, приготавливаемый путем нанесения и равномерного распределения (размазывания) биологического материала.

[ГОСТ Р 57004, статья 2.1.3]

цитологический препарат: Клеточный материал, полученный любым способом, нанесенный на предметное стекло для микроскопического исследования.

[ГОСТ Р 57005, статья 3.1.6]

транспортная жидкость: Специальная жидкость, использующаяся в жидкостной цитологии для сохранения и/или транспортирования материала. Как правило, представляет собой изотонический раствор с консервантами, фиксирующий и предохраняющий клетки от быстрого распада.

[ГОСТ Р 57004, статья 2.1.5]

лаборант цитологической лаборатории; фельдшер-лаборант; цитотехник; цитотехнолог: Специалист со средним специальным медицинским образованием, имеющий соответствующую квалификацию.

[ГОСТ Р 57005, статья 3.1.11]

цитопатолог; цитолог: Специалист, работающий в системе здравоохранения, получивший высшее профессиональное образование, имеющий подготовку или переподготовку по специальности “клиническая лабораторная диагностика”, прошедший подготовку по клинической цитологии. Главной функциональной обязанностью является проведение диагностического исследования цитологического материала, результатом которого является цитологическое заключение.

[ГОСТ Р 57005, статья 3.1.12]

ID (identification): Уникальный идентификатор, который присваивается системой каждой отдельной записи или каждому пациенту.

[ГОСТ Р*, статья 2.1.8]

________________* Вероятно, ошибка оригинала. Следует читать: ГОСТ Р 57004-2016 . – Примечание изготовителя базы данных.

АД

– артериальное давление;

ВОЗ

– Всемирная организация здравоохранения;

ДНК

– дезоксирибонуклеиновая кислота;

ЖЦ

– жидкостная цитология;

ИС

– информационная система;

ИГХ

– иммуногистохимия;

ИМИ

– иммуноморфологическое исследование;

ИЦХ

– иммуноцитохимия;

КТ

– компьютерная томография;

ЛИМС

– лабораторная информационная менеджмент-система;

ЛИС

– лабораторная информационная система;

ЛПУ

– лечебно-профилактическое учреждение;

МКАТ

– моноклональные антитела;

МКБ-10

– Международная классификация болезней 10-го пересмотра;

ПЦР

– полимеразная цепная реакция;

РЛ

– рак легкого;

РНК

– рибонуклеиновая кислота;

ТТП

– трансторакальная пункция;

УЗИ

– ультразвуковое исследование;

ФИО

– фамилия имя отчество;

ХОБЛ

– хроническая обструктивная болезнь легких;

ЭКГ

– электрокардиограмма.

Что такое иммуногистохимия при РМЖ?

Иммуногистохимический анализ или коротко ИГХ основан на способности иммунитета синтезировать вещества, нейтрализующие инородные агенты — бактерии, вирусы, грибы и выделяемые ими токсины. Инородные агенты — это антигены, в их присутствии иммунные клетки вырабатывают определённое антитело, на каждое антитело имеется свой антиген.

Рак молочной железы умело скрывается от санкций иммунитета, тем не менее раковые клетки и их структурные элементы — антитела, иммунитет их не видит, но ИГХ выявляет эти антитела.

При ИГХ кусочек опухоли обрабатывают реагентами с антигенами, которые находят своё антитело и соединяются с ним, изменяя окраску исследуемого кусочка злокачественной ткани.

Иммуногистохимия нужна не для научной работы, а для практического использования:

  1. Обнаружение в клетках рецептора половых гормонов, чувствительного к эстрогену (ЭР) или прогестерону (ПР), прогнозирует чуть более плавное течение рака с меньшей вероятностью метастазирования, с преимущественной локализацией метастазов в костях, большую продолжительность жизни даже при генерализации процесса;
  2. Разная концентрация ЭР и ПР позволяет выбрать для конкретной женщины оптимальное лечение, так при высоком уровне ЭР в сочетании с ПР и даже без них можно рассчитывать на хороший результат гормональной терапии, без рецепторов обязательна химиотерапия;
  3. Наличие в клетке НЕR2 в высокой концентрации указывает на агрессивность рака, что требует химиотерапии и специфического нейтрализатора НЕR2;
  4. Сочетание позитивного гормонального статуса с НЕR2 вызывает сомнения в результативности гормонотерапии, поэтому в программу лечения включается химиотерапия;
  5. Высокая концентрация Ki-67 — свидетельство высокой степени злокачественности и, опять-таки, не позволяет избежать химиотерапии.

5 Подготовка и оформление материала

Полученный материал переносится на предметное стекло в случае использования классических методов пробоподготовки или в транспортную жидкость в случае использования метода ЖЦ.Методы приготовления препаратов, которые будут использоваться в каждом конкретном случае, должны быть заранее четко согласованы между лабораторией и всеми отделениями и прикрепленными ЛПУ, что должно быть отражено в соответствующем документе (приказе по ЛПУ или на уровне органа управления здравоохранением, когда речь идет о централизации исследований и/или прикреплении к лаборатории другого ЛПУ).

Абсолютно недопустимым является:- использование загрязненных, поврежденных предметных стекол;- использование для маркировки препаратов стеклографов-карандашей старого образца, маркеров на водяной основе;- отправка для исследования немаркированного материала;- отправка материала без сопровождающих документов;

– отсутствие в ЛПУ документально оформленного “прикрепления” к конкретной лаборатории с указанием согласованных взаимных правил и требований, касающихся получения материала, приготовления препаратов, оформления, доставки материала для исследования, сроков доставки, повторных исследований, сроков проведения исследования и предоставления заключений и отчетов, порядка направления пациентов с выявленной патологией для дальнейшего обследования и лечения.

6 Пробоподготовка

6.1 Традиционный (классический) метод

6.1.1 Если лаборатория, в которую отправляется материал, использует методы окраски материала по Паппенгейму, по Лейшману, по Романовскому, то материал необходимо нанести на предметное стекло, стараясь равномерно распределить его по препарату для получения максимально равномерного тонкого слоя (монослоя), воздерживаясь при этом от сильного давления на препарат во избежание раздавливания и/или деформации клеток. Оставить препарат “открытым” для подсушивания.

иммунохимия

6.1.2 Маркировать (подписать) препарат, используя простой карандаш (если стекло имеет специально обработанный край), тушь или перманентный маркер.При маркировке указывается ФИО пациента и/или его ID (в случае, если сотрудник, проводящий забор материала для исследования, и цитологическая лаборатория используют единую информационную систему).

6.1.3 Обязательно подсушивание во избежание повреждения и/или склеивания при перевозке.

6.2. Метод жидкостной цитологии

6.2.1 Непосредственно после получения материал с каждой отдельной точки забора необходимо поместить в отдельную виалу с транспортной жидкостью и герметично закрыть крышку с целью исключения возможности проливания и испарения содержимого.

6.2.2 Маркировка виал проводится в процедурном кабинете непосредственно после забора биоматериала.Для маркировки виал необходимо использовать простой карандаш, ручку (при наличии у виалы бумажной этикетки) или перманентный маркер. При маркировке указывается ФИО пациента и/или его ID (в случае, если сотрудник, получающий материал для исследования у пациента, и лаборатория используют единую информационную систему).

7 Отправка и транспортирование материала в лабораторию

женщина на консультации у врача

7.1 Материал, направляемый в лабораторию, сопровождается заполненным направлением на исследование.

7.2 В направлении, прилагаемом к материалу, должна содержаться как минимум следующая информация:- фамилия, имя, отчество пациента;- дата рождения;- номер истории болезни/амбулаторной карты/другой номер, идентифицирующий пациента;- наименование запрашиваемого исследования (например, “цитологическое исследование мокроты”);

– причина обследования или диагноз;- количество препаратов или виал с материалом и данные, какой и откуда конкретно (из каких участков) материал в них содержится, в случае штрихкодирования препаратов/виал эта информация указывается в направлении напротив каждого штрих-кода;- дата и время сбора материала;- фамилия и координаты направившего материал на исследование.

7.3 Направление может быть оформлено в электронном виде при наличии ЛИС и должно давать доступ к указанной информации в рамках прав доступа к информации каждого конкретного медицинского работника.

7.4 Прием материала должен осуществляться ответственным сотрудником лаборатории под расписку с указанием даты и времени доставки. Порядок доставки и приема также должен быть согласован между ЛПУ и лабораторией, что должно быть оформлено документально.

Подготовка к исследованию

ИГХ при раке молочной железы проводится вне организма больной, но с кусочком её опухоли. Сегодня всем женщинам с впервые обнаруженным новообразованием в железе на этапе диагностики специальной иглой выполняется биопсия — кор-биопсия.

Взятый небольшой столбик раковой ткани подвергается гистологическому исследованию и ИГХ, что позволяет верифицировать, то есть доказать наличие рака, и планировать первичное лечение. Удалённую во время операции на молочной железе опухоль тоже подвергают гистологическому и ИГХ исследованиям для уточнения плана лечения.

Женщине перед биопсией надо только успокоиться, никакой определенной подготовки от неё не требуется.

8 Лабораторный этап

8.1 Требования к медицинскому персоналу

8.1.1 Медицинской персонал, осуществляющий диагностику по цитологическим препаратам, должен быть предварительно подготовлен и обучен диагностированию по препаратам, окрашенным по используемой в лаборатории методике.

8.1.2 Сотрудники ЛПУ, отправляющие материал для исследования в конкретную лабораторию, должны знать, какой метод пробоподготовки и окрашивания используется в лаборатории, так как это влияет на выбор способа забора, хранения и транспортирования материала. Это должно быть предварительно согласовано и оговорено в приказе о прикрепленности ЛПУ к конкретной лаборатории. Материал для исследования должен готовиться и транспортироваться в лабораторию с учетом требований метода, используемого лабораторией.

8.1.3 В рамках проведения исследования цитологическая лаборатория осуществляет:- прием материала;- регистрацию;- пробоподготовку;- проведение исследования;- оценку результатов исследования;- формирование заключения или протоколаисследования и рекомендаций;_______________ Протокол исследования содержит описание макропрепарата, способа пробоподготовки, окраски, оценки информативности (с разъяснениями в случае малоинформативного или неинформативного материала);

диагноз или описание цитологической картины (если невозможна постановка конкретного диагноза); время и дату проведенного исследования; должности, фамилии и подписи сотрудников лаборатории, участвовавших в проведении данного исследования.- решение о необходимости проведения дополнительных методов;- исследования, а также молекулярно-генетический анализ;

– систематический контроль качества исследований.В рамках исследования цитологическая лаборатория несет ответственность:- за ведение документации, в том числе отчетной;- своевременность и четкость исполнения протоколов исследований;- соблюдение сроков проведения исследований и выдачи заключений;- соблюдение сотрудниками норм медицинской этики и деонтологии.

_______________ Международный кодекс медицинской этики принят 3-й Генеральной Ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации (Лондон, Великобритания, октябрь 1949 г.), дополнен 22-й Всемирной медицинской ассамблеей (Сидней, Австралия, август 1968 г.) и 35-й Всемирной медицинской ассамблеей (Венеция, Италия, октябрь 1983 г.).

Медицинской деонтологией называется учение о должном поведении медицинских работников, способствующем созданию наиболее благоприятной обстановки для выздоровления больного. Для замены понятия “врачебная этика” хирург Н.Н.Петров в 1944 г. ввел в русский язык термин “медицинская деонтология” (др.-греч.

– вопросы соблюдения врачебной тайны;- меры ответственности за жизнь и здоровье больных;- проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе;- проблемы взаимоотношений с больными и их родственниками;- правила относительно интимных связей между врачом и пациентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации.

8.1.4 Руководитель лаборатории имеет право требовать от вышестоящих руководителей и курирующих организаций содействия в осуществлении действий и мероприятий, производимых и проводимых в рамках диагностики.

8.2 Прием материала в лабораторииПрием материала в лаборатории осуществляется непосредственно после его доставки.Сотрудник, отвечающий за этот раздел работ, должен проверить соответствие представленного материала записи о нем в сопровождающем документе.

8.2.1 Лаборатория может отказаться от приема материала в случае, если:- отсутствует или не оформлена надлежащим образом сопровождающая документация;- не маркирован материал;- констатируется нарушение сохранности (целостности, герметичности в случае, если доставляется жидкость) упаковки или предметного стекла;- очевидно нарушение условий сбора, хранения и/или транспортирования.

8.2.2 Отказ в приеме материала с указанием причины фиксируется в отдельном журнале и заверяется подписями обеих сторон.

8.2.3 Регистрация осуществляется в журнале регистрации материала: в ЛИМС или, при отсутствии ИС, в бумажном журнале регистрации материала.

8.3 Пробоподготовка

8.3.1 Традиционно приготовленные препараты окрашиваются аппаратом для автоматической окраски препаратов с четким соблюдением протокола окрашивания (времени экспозиции в фиксаторах и красителях, срока годности приготовленных реагентов и т.д.). Надлежит использовать один из следующих общепринятых методов: окрашивание по Паппенгейму, по Лейшману, по Романовскому, по Папаниколау.

8.3.2 В случае использования метода ЖЦ препараты окрашиваются по протоколу, установленному производителем для используемого оборудования. Следует обратить внимание на перечень требований к используемому оборудованию и реагентам для жидкостной цитологии (см. приложение В).

8.3.3 Для исследования методом ЖЦ могут быть использованы цитоцентрифуги, однако следует учитывать, что они не обеспечивают ожидаемую от метода ЖЦ автоматизацию и стандартизацию на всех этапах пробоподготовки. Подготовленные соответствующим образом препараты с направлением на исследование передаются сотрудникам, осуществляющим просмотр и оценку материала.

8.4 Микроскопия

8.4.1 Препараты при проведении цитологического исследования традиционно изучаются с использованием световой микроскопии в проходящем свете.

8.4.2 В зависимости от сделанных после оценки материала выводов, степени детализации цитологического диагноза, информативности материала, при необходимости после согласования с лечащим врачом пациента назначаются ИЦХ исследования с определенными МКАТ.

лаборант проводит исследование под микроскопом

8.5 Оценка результатов

8.5.1 Цитологические препараты, приготовленные классическим способом, могут оценивать прошедшие специальную подготовку сотрудники цитологической лаборатории.

8.5.2 Сотрудник допускается к работе по оценке цитологических препаратов только по распоряжению руководителя лаборатории.

8.5.3 Сроки хранения препаратов с выявленной онкопатологией должны составлять не менее 10 лет (для лабораторий учреждений неонкологического профиля), не менее 25 лет – для учреждений онкологического профиля. Сроки хранения препаратов без патологии (для контроля качества) – не менее 10 рабочих дней._______________ Для архивирования препаратов на предметных стеклах в цитологических лабораториях должны быть выделены запирающиеся помещения, обеспеченные достаточным количеством стеллажей (для хранения препаратов в ящиках) или специальных архивных шкафов.

Сортировка препаратов в архиве – по датам регистрации материала в лаборатории. Порядок доступа в помещение архива, список сотрудников, которым этот доступ разрешен, а также порядок хранения, учета, выдачи (при наличии письменного запроса), уничтожения по истечении сроков хранения оговариваются в письменном распоряжении зав. лабораторией.

8.6 Качество исследования

8.6.1 Основные методы контроля качества

здоровая грудь и наличие кисты

8.6.1.1 Периодический быстрый просмотр всех препаратов, в которых не найдено патологических изменений за выбранный период времени.

8.6.1.2 Тщательное изучение 10% случайно отобранных препаратов, в которых не было выявлено изменений.

8.6.2 Контроль периодически проводит другой цитопатолог или руководитель лаборатории. Данная процедура устанавливается соответствующим документом (приказом или распоряжением) по лаборатории.

8.6.3. Контроль качества обязателен к проведению во всех лабораториях.

8.7 Формирование заключения

8.7.1 После оценки препаратов сотрудник, осуществлявший исследование, формулирует заключение, которое должно содержать:- оценку информативности препарата;- собственно заключение;- рекомендации, если таковые имеются, в том числе по проведению дополнительных исследований.

8.7.2 Заключение должно быть оформлено разборчиво, с заполнением всех граф и должно содержать информацию:- о лаборатории, в которой проводилось исследование;- методе исследования;- использованных методиках пробоподготовки;- должности исследователя;- ФИО исследователя.

8.7.3 При наличии полноценно функционирующей ЛИМС в лаборатории формирование заполненного заключения производится автоматически после “подписания” исследователем внесенной в ИС информации.

9 Дополнительные исследования

9.1 Метод иммуноморфологии (иммуногистохимии, иммуноцитохимии)Врач, выполняющий исследование, должен быть в равной степени компетентен как в традиционной диагностике, так и в ИГХ (ИЦХ) исследовании.Решение о проведении ИМИ, равно как и выбор алгоритма исследования, принимается только после выполнения морфологического (цитологического или гистологического) исследования и постановки морфологического диагноза.

Это решение морфолог (цитолог/гистолог) должен принимать совместно с клиницистом, определив целесообразность выполнения ИМИ. То есть, если он предполагает возможность различных вариантов ведения пациента, в зависимости от определенного результата ИМИ.Таким образом, врач должен иметь конкретный и последовательный план не только обследования больного, но и вероятные варианты его лечения в случае получения того или иного морфологического или иммуноморфологического заключения.

Целесообразно в большинстве случаев использовать поэтапный алгоритм ИМИ в зависимости от степени детализации диагноза, полученного при цитологическом или гистологическом исследовании._______________ Так, при отсутствии уверенности (по результатам морфологического исследования) в гистогенезе опухоли и одновременно при значимости этой характеристики для дальнейшего ведения пациента целесообразно выполнить исследования, которые позволят получить ответ на этот вопрос.

Наличие экспрессии CK 7 и/илиCK 20 позволит высказаться о том, что исследуемая опухоль является аденокарциномой. При этом в клетках аденокарциномы легкого экспрессия CK 7 чаще выражена, чем CK 20, а экспрессия CK 20 при отсутствии экспрессии CK 7 с наибольшей вероятностью укажет на метастатический характер аденокарциномы.

Чтобы уточнить органную принадлежность этой опухоли, если это существенная информация в конкретной ситуации для определения тактики ведения пациента, может оказаться достаточным проведение исследования с МКАТ TTF-1. TTF-1 положительная экспрессия может наблюдаться в клетках большинства аденокарцином легкого и в клетках опухоли щитовидной железы.

Если морфолог не может уверенно исключить принадлежность исследуемой опухоли к щитовидной железе, целесообразно выполнить исследование с МКАТ тиреоглобулином. Положительная экспрессия тиреоглобулина в этом случае укажет на принадлежность опухоли к щитовидной железе. Отрицательная экспрессия – к легкому.

ИМИ, выполненное ручным методом, – трудно стандартизируемый процесс, решение об использовании которого должно быть четко согласовано с администрацией ЛПУ._______________ Иммуноморфологическое исследование – дорогостоящий, длительный, многоэтапный процесс, требующий постоянного присутствия специалиста, со своей спецификой на каждом этапе исследования. Любая неточность в исполнении протокола исследования влечет за собой искажение результатов исследования и делает его бессмысленным.

9.1.1 Основой ИЦХ метода является иммунологическая реакция антигена и антитела.

9.1.2 Для ИЦХ исследования, направленного на уточнение диагноза, определение химиорезистентности опухоли или проводимого с другой целью в интересах пациента или в рамках научного исследования, может быть использован нативный цитологический материал только в том случае, когда заранее известно, что в препарате имеется достаточное количество сохранного материала, причем именно того, который является предметом исследования, при условии, что имеющегося информативного материала должно хватить (по мнению ответственного врача) для проведения полноценного исследования с заранее определенным алгоритмом.

9.1.3 Принципиальная методика ИЦХ исследования при отсутствии в лаборатории иммуностейнера следующая:- фиксация;- маркированные препараты, приготовленные любым из способов, после замораживания или сразу после приготовления и подсушивания необходимо фиксировать в охлажденном в морозильной камере ацетоне в течение 30 с;

– после фиксации подсушивать в течение 5 с.В случае если используется препарат, приготовленный классическим (ручным) способом, обвести исследуемое мини-поле препарата специальным иммуноцитохимическим карандашом для ограничения и визуализации “рабочего поля” препарата и предохранения от растекания реактивов.

Процедура ИЦХ окрашивания выполняется по методике, предлагаемой компанией – производителем реактивов.Стекла, после маркировки и фиксации, активно промывают в буферном растворе (например, DAKO TBS, рН 7,2-7,6) в течение 10 мин (если иное не установлено производителем реактивов).Для блокирования эндогенной пероксидазы возможно использование свежеприготовленного 3%-ного раствора перекиси водорода в течение 5-10 мин.

Образцы активно четырехкратно промывать в буферном растворе в течение 10 мин.Затем нанести разведенные в соответствии с указаниями фирмы-производителя первичные антитела в объеме 50 мкл на одно мини-поле препарата. Инкубацию проводить при комнатной температуре в течение 30-60 мин в герметичной влажной камере (во избежание высыхания реактива), если производителем МКАТ не указано иное.

Параллельно ставится один негативный и один позитивный “контроль”. Затем препараты активно промывать по 5 мин в четырех сменах буферного раствора.Систему визуализации необходимо применять согласно прилагаемой к ней инструкции.Выявление пероксидазной активности проводить с использованием специальных реагентов (например, с ДАВ Chromogen) или иного аналогичного реактива другого производителя.

9.1.4 Оценка ИЦХ реакции проводится на участках препарата с максимальным окрашиванием в среднем на 200 опухолевых клетках, но не менее чем при 100 клетках в препарате.Необходимо принимать во внимание, что:- ядерная реакция проявляется интенсивным окрашиванием ядра;- цитоплазменная реакция – диффузным окрашиванием цитоплазмы или отложением гранул в виде грубых пятен и зерен;

_______________ Цитоплазменную реакцию дают белок S-100, виментин, десмин, тиреоглобулин, кальцитонин, цитокератины, CD-45, PSA и НВМЕ-1. Отложение гранул в виде грубых пятен и зерен в цитоплазме более характерно для хромогранина А, синаптофизина и НМВ-45. Мембранное окрашивание наблюдается при проведении реакции с онкопротеином C-erb, В-2 и ЭМА.

– мембранная реакция – диффузным окрашиванием мембраны.Реакцию считать:- отрицательной – при полном отсутствии или экспрессии антигена менее чем в 5% опухолевых клеток;- слабо положительной – при наличии реакции в 5-25% клеток;- положительной – более чем в 26%;- выраженной – более чем в 60% клеток.При оценке принимать во внимание интенсивность и полноту окрашивания клеток.

9.2 Методика иммуноцитохимического исследования при наличии в лаборатории иммуностейнераИЦХ при наличии в лаборатории иммуностейнера выполнять по методике, предложенной производителем данного оборудования для ИГХ, но с этапа “демаскировка”, если использовалась транспортная или консервирующая жидкость, содержащая формалин, или со следующего за “демаскировкой” этапа, если для сохранения материала формалин или формалинсодержащий консервант не использовался.

9.3 Методика иммуногистохимического исследованияПроведение ИГХ исследования осуществляется в соответствии с инструкцией к оборудованию и используемым реактивам.Трактовка результатов исследования осуществляется непосредственно врачом, выполнявшим морфологическую (цитологическую или гистологическую) диагностику, или с его участием.

9.4 Молекулярно-генетические исследованияПод молекулярно-генетическими методами диагностики рака легкого подразумеваются методы выявления качественных и/или количественных изменений на уровне ДНК и РНК с целью предоставления лечащему врачу необходимой для лечения пациента информации.Примерами молекулярно-генетических исследований являются выявление активирующих мутаций гена EGFR, транслокаций с участием гена ALK в образцах опухолевой ткани.

9.4.1 Целесообразно располагать лабораторию, проводящую молекулярно-генетические исследования (ПЦР, методы “in situ” гибридизации, секвенирование нуклеиновых кислот), в составе цитологической (морфологической) лаборатории.

9.4.2 Лаборатория, работающая с выделением и анализом нуклеиновых кислот, должна руководствоваться правилами [3] с учетом специфики используемых методов, оборудования и реагентов.

9.4.3 В качестве источника материала для выделения ДНК для молекулярно-генетического анализа могут быть использованы:- гистологические препараты (материал на предметном стекле);- блоки;- цитологические препараты (материал на предметном стекле);- цитоблоки;- цитологический материал в транспортной (консервирующей) жидкости с клеточной взвесью из виалы, оставшейся после приготовления цитологических препаратов.

9.4.4 При направлении на молекулярно-генетическое исследование специалист-морфолог (цитолог/гистолог) в заключении должен указать количество опухолевых клеток в препарате в среднем и предпочтительный для исследования препарат. На препарате при необходимости рекомендуется обвести исследуемое мини-поле препарата маркером (на обратной стороне предметного стекла).

9.4.5 Покровное стекло или пленку (при наличии таковых) перед забором материала для молекулярно-генетического исследования следует удалить. Каждое стекло должно быть отдельно промаркировано, а при необходимости отправки в другое ЛПУ помещено в отдельную одноразовую упаковку (фольга, крафт-бумага, полиэтиленовый пакет).

_______________ Для этого препарат замачивается в ксилоле до полного отделения пленки или покровного стекла (обычно это занимает до 48 ч). Затем на 5 мин стекла с препаратом погружаются в свежий ксилол для удаления остатков клеящего вещества, после чего стекла погружаются на 5 мин в 95%-ный этанол для удаления ксилола. Далее стекла следует высушить на воздухе. Работы с ксилолом должны проводиться под вытяжкой.

О чем говорят результаты?

Обнаружение в раке молочной железы рецепторов ЭР и ПР предсказывает относительно доброкачественное течение при эффективности гормональных препаратов, но в реальной жизни опухоль может не среагировать на эндокринную терапию, правда процент устойчивости невысок.

Обнаружение Ki-67 прогнозирует неспокойную жизнь и интенсивное лечение с использованием максимальных возможностей химиотерапии для изменения негативного прогноза болезни.

Рецептор НЕR2 — прогностический фактор, предлагающий сосредоточение на химиотерапии без особых надежд на антигормональное воздействие, но с другой стороны, предсказывает необходимость использование таргетного препарата, связывающего патологический белок.

Приложение В (рекомендуемое). Требования к оборудованию и реактивам, используемым для проведения цитологических исследований, в том числе автоматизированных

Приложение А(рекомендуемое)

А.1 Общие положенияТрансторакальная пункция обладает большими диагностическими возможностями. Информативность метода достигает 70,0-95,0% и применяется при периферическом раке легкого._______________ Первые сведения о применении диагностической трансторакальной пункции относятся к 1901 г., когда Е.А.

Сегалова указала, что пункция тонкой иглой патологического образования может быть использована в качестве диагностического приема. Периферический рак легкого – опухоль, развивающаяся из эпителия бронхов IV-VI порядка. Наиболее часто локализацией в легком является верхняя доля (70%), нередко с полостью распада в центре.

А.1.1 Существует два варианта трансторакальной игловой биопсии: один из них предусматривает производство процедуры тонкой иглой с мандреном и получение материала из опухоли путем аспирации. Эта методика трансторакальной аспирационной цитобиопсии дает материал для цитологического исследования. Трансторакальная пункционная биопсия, при которой применяются иглы различной конструкции, позволяющие извлечь из патологического очага кусочек ткани, используется при получении материала для гистологического исследования.

А.1.2 Прежде всего необходимо оценить степень оснащенности рабочего места для проведения хирургом ТТП и возможность выполнения срочных реанимационных мероприятий в случае развития осложнений, а также возможность экстренного дренирования и рентгенологического контроля.

А.1.3 Лечащий врач/торакальный хирург в соответствии с результатами проведенного обследования определяет целесообразность выполнения ТТП и возможность морфологической верификации диагноза по материалу, полученному с помощью ТТП. Исследование проводится в случае, если предполагается проведение того или иного вида лечения (в зависимости от полученного морфологического заключения) или с исследовательской целью.

Таким образом, врач должен иметь конкретный и последовательный план не только обследования больного, но и вероятные варианты его лечения в случае получения того или иного морфологического заключения, а также определить показания и противопоказания для выбора метода диагностики и степени риска развития возможных осложнений.

А.1.4 Алгоритм подготовки к трансторакальной пункции:- определение показаний;- сбор аллергоанамнеза;- назначение ЭКГ за 1-2 дня до процедуры;- в случае приема пациентом кардиотропных и гипотензивных препаратов – назначение обязательного их приема в день пункции;- отмена антикоагулянтов (при их приеме) за 2-3 дня до процедуры;- измерение АД непосредственно перед манипуляцией.

А.2 Методика выполнения трансторакальной пункции

женщина проверяет грудь

А.2.1 Выполнить навигацию на опухолевый очаг в легком. Произвести маркировку операционного поля.

А.2.2 Обработать кожу раствором 70%-ного спирта.

А.2.3 Осуществить местную проводниковую анестезию раствором лидокаина 2% или раствора новокаина 5%. Количество анестетика определяется в каждом случае индивидуально.

А.2.4 Произвести манипуляцию специальными иглами (пункционными или биопсийными) под контролем навигационного оборудования. Убедившись в том, что игла находится в опухоли, необходимо зафиксировать ограничитель иглы над поверхностью кожи (это не допускает более глубокого прохождения иглы вглубь, таким образом уменьшая риск развития осложнений).

А.2.5 Произвести забор материала с использованием шприца объемом 20 мл (для аспирации) или биопсийного аппарата для получения гистологического материала.

А.2.6 Извлечь иглу аккуратно по траектории введения.

А.2.7 Выполнить рентген-контроль на месте.

А.2.8 Обработать кожу раствором антисептика, наложить асептическую повязку.

А.2.9 Направить в лабораторию полученный материал с описанием подробного анамнеза и клинико-рентгенологической картины пациента, а также указанием предварительного диагноза. Материал для цитологического исследования должен быть помещен в транспортную жидкость с учетом обязательного применения ЖЦ и ИЦХ исследования.

А.2.10 Определить тактику лечения пациента в соответствии с полученными результатами морфологического исследования и информации о степени распространенности опухолевого процесса.

Приложение Б(рекомендуемое)

Б.1 Одним из необходимых условий успеха в проведении анализа мокроты для выявления в ней клеток опухоли является своевременная ее обработка. От момента получения до исследования должно пройти не более 4 ч. Гнойную мокроту необходимо исследовать немедленно.

Б.2 Мокроту собирают утром, сразу после пробуждения, до еды, приема препаратов и чистки зубов, предварительно аккуратно прополоскав полость рта чистой водой.

Б.3 В соответствии с клиническими данными врач должен объяснить больному технику и цель сбора мокроты. Пациент должен надсадно откашляться и собрать полученную мокроту в специально выданную ему закрывающуюся крышкой емкость.В отдельных случаях, согласно клиническим данным, врач должен заставить больного покашлять и собрать мокроту спустя некоторое время после специально приданного ему положения на постели.

alt

Б.4 В случае отрицательного результата анализа требуется направлять мокроту на исследование повторно не менее пяти раз. Если и пятикратное исследование не принесет подтверждения диагноза рака легкого, исследование нужно повторять в зависимости от степени уверенности врача в этом диагнозе, создавшейся на основе остальных данных клинического наблюдения.

Б.5 Полученный материал направляется в лабораторию в сопровождении заполненного направления.

Б.6 Мокрота после обычного осмотра и описания ее физических свойств помещается в чашки Петри, устанавливаемые последовательно на белый и черный фон (клеенка, бумага) для лучшей визуализации различных включений.Системный просмотр мокроты в тонком слое позволяет выбрать для приготовления цитологических препаратов участки, с наибольшей вероятностью содержащие элементы опухоли, и поместить их на предметные стекла с помощью препаровальных игл или других инструментов.

беловато-серая уплотненная и сформированная в виде тонких, коротких ниточек слизь, беловато-сероватые участки слизи, примыкающие или лежащие поблизости от кровяных прожилок, а также непрозрачные сероватые округлой или овальной формы частицы, выделяющиеся на черном фоне и не меняющие своей формы при растягивании окружающей их слизи (гноя).

Б.7 Далее препараты готовятся по общей методике. Из одной порции мокроты готовится, как правило, не более пяти препаратов. Возможно приготовление большего количества препаратов, если лаборатория окрашивает часть из них по Цилю – Нильсону (с целью выявления бацилл Коха).При использовании лабораторией метода ЖЦ полученная мокрота помещается в виалу с транспортной жидкостью. Далее препараты готовятся по общей методике для ЖЦ.

Приложение Г(рекомендуемое)

Г.1 Информативным можно считать препарат, в котором имеется не менее 100 сохранившихся и хорошо визуализируемых клеток.

Г.1.1 Информативность препаратов – это соответствие требованиям к необходимому количеству визуализируемых сохранных клеток для надежной оценки при цитологическом исследовании. От информативности зависит возможность и надежность выявления патологических изменений, чувствительность, специфичность и точность исследования.

ИГХ при раке молочной железы: исследование ИГХ при онкологии молочной железы, типы рака молочной железы по ИГХ

Г.1.2 В классической цитологии информативность препарата зависит в том числе от качества получения материала, приготовления препарата врачом, получившим материал, содержащихся в препарате крови масс клеточного детрита и прочих элементов, затрудняющих визуализацию. Минимальные требования к количеству хорошо сохранившихся и хорошо визуализирущихся опухолевых клеток – не менее 100 в препарате.

Г.1.2.1 Минимальные требования к количеству хорошо сохранившихся и хорошо визуализирущихся опухолевых клеток методом ЖЦ со временем могут быть изменены в сторону снижения.

Г.1.3 В некоторых случаях и скудного образца может быть достаточно для того, чтобы уверенно предположить наличие конкретного патологического процесса, но его может быть недостаточно для того, чтобы получить безапелляционное заключение.

Г.1.4 Скудные препараты и препараты, в которых не выявлена патология, не должны направляться на дополнительные исследования.

Г.2 Информативность материала

Г.2.1 Неинформативный материалОбразец должен считаться неинформативным, если:- материал был взят ненадлежащим образом;- отсутствует маркировка или она не соответствует информации в сопровождающей документации;- нарушены правила оформления, транспортирования и/или доставки материала.Материал не может быть представлен как неинформативный, если он содержат какие-либо доказательства наличия пограничных или опухолевых изменений.

Г.2.2 Малоинформативный материалОбразец должен считаться малоинформативным, если:- препарат содержит менее 100 четко визуализируемых эпителиальных клеток;- препарат содержит крайне малое количество клеток, однако в имеющемся материале присутствуют все же какие-либо доказательства наличия пограничных либо опухолевых изменений или, несмотря на малое количество материала, у исследователя возникает предположение о наличии опухоли;- визуализация диагностически ценных клеток затруднена из-за значительной примеси крови, масс клеточного детрита и прочих элементов.

Библиография

УДК 616-006-072/-079:618.146(083.74)

ОКС 03.040, 11.040.01, 11.100.01

Ключевые слова: диагностика в онкологии, алгоритм диагностики, солидные опухоли внутригрудной локализации, рак легкого, лабораторный этап, трансторакальная пункция

Электронный текст документаподготовлен АО “Кодекс” и сверен по:официальное изданиеМ.: Стандартинформ, 2016

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все про болезни
Adblock detector