Джина бронхиальная астма

Определение астмы

В новом определении GINA, а оно звучит в следующим образом: «астма — это гетерогенное заболевание, обычно характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей», астма характеризуется повторяющимися респираторными симптомами, такими как свистящие хрипы (визинг), затруднение дыхания, заложенность в груди и кашель, которые изменяются в зависимости от времени и по интенсивности, сочетаясь с вариабельным ограничением экспираторного (выдыхаемого) потока воздуха, сделан акцент на гетерогенность.

Гетерогенность астмы проявляется различными этиологическими фенотипами: бронхиальной астма курильщика, астмой, ассоциированной с ожирением, частыми обострениями, с малообратимой или фиксированной обструкцией бронхов, неэозинофильным биофенотипом астмы и др.

https://www.youtube.com/watch?v=user1MGMUplaylists

У пациентов с данными фенотипами с большей вероятностью будет снижен ответ на монотерапию ингаляционными кортикостероидами (ИГКС). Для них лучшей стратегией длительной терапии будет назначение комбинированной терапии (ИГКС длительно действующие (β2 -агонисты (ДДБА) или, в качестве альтернативы, ИГКС антилейкотриеновые препараты).

Бронхиальная астма (БА)

При БА воспаление способствует развитию следующих состояний: гиперреактивность бронхов и бронхоспазм, отек дыхательных путей, гиперсекреция слизи. БА развивается в результате сложного взаимодействия двух основных групп факторов: факторы организма и факторы окружающей среды1.

Факторы организма: генетические факторы, атопия, гигиеническая гипотеза, эндокринные факторы, ожирение, сопутствующие заболевания, ухудшение функции легких.

Факторы окружающей среды: аллергены окружающей среды, воздействие, связанное с родом занятий, курение сигарет, вирусные инфекции2.

К факторам, провоцирующим обострения, относят вирусные инфекции, раздражители, применение лекарственных препаратов, воздействие холодного воздуха, физическая нагрузка, психологические факторы, обострения в анамнезе1.

Появление стойких свистящих хрипов и развитие БА у таких чувствительных пациентов могут вызывать различные провоцирующие факторы, например, инфекции нижних дыхательных путей1,2.

На сегодняшний день распространенность БА в мире оценивается в 339 млн., хотя она варьирует в различных странах и популяциях от 1 до 18%2,3. Согласно официальным данным, среди взрослого населения в России бронхиальной астмой страдает более 1,2 млн. человек (по состоянию на 2017 г.)4. В России распространенность БА среди взрослых — 6,9%, а среди детей и подростков — около 10%5,6.

Ежегодное количество смертельных случаев, связанных с БА в мире, оценивается как 250 000 несмотря на то, что смертность, по-видимому, не имеет прямой взаимосвязи с распространенностью заболевания2,3.

Снижение смертности, по мнению экспертов, связано с разработкой национальных и международных руководств и увеличением использования ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) содержащих препаратов7.

Смертность и заболеваемость, связанные с БА, влекут за собой существенные экономические потери, включая прямые затраты на лечение и непрямые затраты, связанные с уменьшением продуктивности труда. По оценкам ВОЗ, ежегодно БА обусловливает потерю 15 млн. так называемых DALY (Disability Adjusted Life Year — дословно «год жизни, измененный или потерянный в связи с нетрудоспособностью»), что составляет 1% от общего всемирного ущерба от болезней2,3.

Джина бронхиальная астма

В исследовании, проведенном в США, было показано, что по сравнению с пациентами с легкой астмой, затраты у пациентов с умеренной БА были примерно в два раза больше, а затраты для пациентов с тяжелой БА в 6 раз выше7.

ИГКС являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для лечения БА любой степени тяжести. Лечение ИГКС, за счет подавления воспаления в дыхательных путях, позволяет ослабить симптомы астмы, улучшить качество жизни и функцию легких, уменьшить частоту и тяжесть обострений астмы, а также значимо снизить смертность, связанную с БА.

У пациентов с недостаточным контролем астмы на низких дозах ИГКС добавление длительно действующих  β2-агонистов (ДДБА) более эффективно, чем увеличение дозы ИГКС, в снижении частоты обострений, требующих применения пероральных стероидов, а также в улучшении показателей функции дыхания и уменьшении симптомов. Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА только вместе с ИГКС и могут улучшать комплаентность пациентов1,4,7.

Тяжелая астма, по определению экспертного совета по Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA) 2018 г., — это БА, которая требует лечения, соответствующего ступеням 4–5 терапии1 (высокие дозы ИГКС совместно с ДДБА или антилейкотриеновыми препаратами/теофиллином) в предыдущий год или применения системных ГКС ≥50% предыдущего года для достижения и сохранения контроля или которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию2.

  • плохой контроль симптомов: ACQ {amp}gt;1,5; ACT {amp}lt;20 (или отсутствие контроля по критериям GINA);
  • частые тяжелые обострения БА: ≥2 курсов системных ГКС (продолжительностью {amp}gt;3 дней каждый) в предыдущий год;
  • серьезные обострения: по крайней мере одна госпитализация, пребывание в отделении интенсивной терапии или механическая вентиляция в предыдущий год;
  • ограничение бронхиальной проходимости: ОФВ1 {amp}lt;80% должного (в условиях редуцированного ОФВ1/ФЖЕЛ, определяемого как меньше нижней границы нормальных значений) при соблюдении соответствующего отмывочного периода после бронходилататора.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafety

Согласно данным Департамента мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России общая заболеваемость взрослого населения Российской Федерации бронхиальной астмой на 2017 г.

составляет 1190917 человек3. Большинство пациентов, страдающих БА, хорошо отвечают на традиционную терапию достигая контроля заболевания. Однако, по международным данным приблизительно 5-10% от населения, страдающего БА имеют тяжелую БА4,5, лечение которых требует значительных расходов, достигающих по данным ряда авторов более 80% всех ресурсов здравоохранения, затраченных на терапию всей БА6,7.

Именно у этих больных отмечается высокая частота обострений и обращений за неотложной медицинской помощью7. В приемных отделениях и отделениях неотложной помощи стационаров развитых стран на долю больных с обострением БА приходится до 12% всех поступлений, причем 20–30% больных нуждаются в госпитализации в специализированные отделения и около 4% больных — в отделения реанимации и интенсивной терапии.

Ежегодное зафиксированное количество смертельных случаев, связанных с БА в мире, составляет 397 0008,9. Пациенты с тяжелой БА имеют повышенный риск смертности по сравнению с населением в целом и более легкой степенью тяжести БА, особенно если заболевание не контролируется1,2,5,10.

Тяжелым бременем для пациента и для системы здравоохранения являются ятрогенные осложнения вследствие необходимости длительного применения системных ГКС, тем более, что нежелательные эффекты суммируются с эффектами высоких доз ИГКС. Побочные эффекты системных ГКС всем хорошо известны и включают в себя ятрогенный остеопороз с переломами, повышение артериального давления, тромбоз, стероидную катаракту, стероидный диабет, стероидную язвенную болезнь с возможностью перфорации и кровотечения, атрофию кожи и подкожной жировой клетчатки, инфаркт миокарда, инсульт и многое другое11.

Затраты на лечение органных поражений, возникающих при длительном применении пероральных ГКС являются существенными. В исследовании Sarnes et al. в 2011 г. сообщалось, что ежегодные затраты на лечение нежелательных явлений системных ГКС у одного пациента с тяжелой БА составляли: до 21 824,68 долл. США для пептической язвы, 26 471,80 долл.

США для нефатального инфаркта миокарда и до 18 357,90 долл. США на одно событие, связанное с переломом. Исследование также показало, что сокращение использования кортикостероидов, которое, в свою очередь, может снизить побочные эффекты, связанные с системными ГКС, может привести к экономии средств для систем здравоохранения12.

Пероральные ГКС должны титроваться до минимальной поддерживающей дозы, а при необходимости длительного применения следует тщательно оценивать риск органных поражений. Эти рекомендации обусловлены опасениями относительно безопасности долгосрочного использования пероральных ГКС, особенно в средних и высоких дозах (более 5 мг в сутки)13.

Смертность и заболеваемость, связанные с БА, влекут за собой существенные экономические убытки, включая прямые затраты на лечение и непрямые затраты, связанные с уменьшением продуктивности труда. По оценкам ВОЗ, ежегодно БА обусловливает потерю 26,2 млн. так называемых DALY (Disability Adjusted Life Year — дословно «год жизни, измененный или потерянный в связи с нетрудоспособностью»), что составляет 1,1% от общего всемирного ущерба от болезней8,9. В исследовании, проведенном в США, было показано, что по сравнению с пациентами с легкой астмой, затраты на пациентов с тяжелой БА в 6 раз выше14.

Основная цель лечения БА любой степени тяжести – достижение и поддержание контроля над заболеванием. В связи с тем, что по меньшей мере у 40% пациентов с тяжелой БА отсутствует контроль над заболеванием на фоне приема высоких доз ИГКС/ДДБА15, большие надежды возлагаются на таргетную терапию, нацеленную на отдельные звенья патогенеза БА при разных фенотипах15,16.

Данные пациенты нуждаются в новых подходах в лечении, которые основаны на понимании гетерогенности и типа воспаления при БА, который определяет фенотип астмы. Первоначально фенотипы астмы были сосредоточены на клинических характеристиках пациентов с БА. Фенотипы выделяемые GINA, как наиболее распространенные:

Джина бронхиальная астма

аллергическая, неаллергическая БА, астма с поздним началом, БА с фиксированной бронхиальной обструкцией и БА ассоциированная с ожирением1. Однако с ростом понимания иммунопатологических механизмов, вызывающих заболевание, представления о фенотипах (или эндотипах) астмы эволюционировали. В настоящее время это дает возможность направить терапию на конкретный фенотип (или эндотип) воспаления и значимо помочь пациенту с тяжелой БА1,18-20.

Описаны фенотипы БА на основе воспаления21: эозинофильная, нейтрофильная, смешанная и пангранулоцитарная БА. По данным Бельгийского регистра пациентов с тяжелой БА, выявлено, что 55% пациентов характеризуются эозинофильным типом воспаления дыхательных путей (эозинофилы ≥ 3%), у 21% больных определяется нейтрофильный фенотип (нейтрофилы ≥76%), у 18% — малогранулоцитарный и у 6% — смешанный фенотип воспаления дыхательных путей22.

Верификация диагноза

Второе, на чем был сделан акцент в новом документе, это более четкая верификации диагноза, что поможет исключить как гипер-, так и гиподиагностику астмы. Практический врач должен выявить вариабельную респираторную симптоматику, которая поможет ему в диагностике. Это свистящие хрипы, экспираторная одышка, ощущение заложенности в груди и непродуктивный кашель.

Присутствие более чем одного из данных симптомов, вариабельность их во времени и интенсивности, ухудшение ночью или при пробуждении, провокация физическими упражнениями, смехом, контактом с аллергеном, холодным воздухом и появление (или усиление) на фоне вирусных инфекций будет свидетельствовать в пользу БА.

Данная симптоматика должна быть подтверждена функциональными тестами. В оценке обратимости бронхиальной обструкции показатели не изменились (прирост ОФВ1 на 12 % при пробе с бронходилататорами и уменьшение на 12 % при провокации), но изменились показатели вариабельности ПСВ (вместо 20 % они стали составлять {amp}gt; 10 %).

https://www.youtube.com/watch?v=ytdev

В оценке степени тяжести существенных изменений не произошло. Она ретроспективно оценивается через несколько месяцев регулярного лечения, исходя из терапии, потребовавшейся для контроля симптомов и обострений, и может меняться с течением времени.

Легкая степень тяжести: БА контролируется препаратами 1 или 2 шагов терапии (КДБА по потребности малоинтенсивный контролирующий препарат — низкие дозы ИГКС, АЛТР или кромон).

Среднетяжелая БА контролируется применением шага 3 терапии (низкие дозы ИГКС/ДДБА).

Тяжелая астма — 4 и 5 шаги терапии, включая высокие дозы ИГКС/ДДБА для предупреждения развития неконтролируемой астмы. И если астма не контролируется, несмотря на эту терапию, надо исключить причины, препятствующие достижению контроля (неадекватная терапия, неправильная техника ингаляции, коморбидные состояния).

В связи с этим в GINA 2014 введены понятия истинной рефрактерной астмы и неконтролируемой астмы вследствие продолжающегося воздействия факторов внешней среды, сопутствующих заболеваний, психологических факторов и т.д.

К основным причинам плохого контроля относятся неправильная техника ингаляции (до 80 % пациентов), низкий комплаенс, ошибка в диагнозе, сопутствующие заболевания (риносинусит, ГЭРБ, ожирение, синдром обструктивного апноэ во сне, депрессия/тревожность), продолжающееся воздействие сенсибилизирующих или раздражающих агентов дома или на работе.

Контроль над астмой

Как и в предыдущих изданиях, в новой версии GINA большое внимание уделено контролю над астмой, но несколько изменились подходы к реализации данной задачи. Контроль астмы, по мнению международных экспертов, должен складываться из двух составляющих: контроля симптомов и минимизации будущих рисков.

«Контроль симптомов» — это оценка текущей клинической симптоматики (выраженности дневных и ночных симптомов, потребности в КДБА, ограничение физической активности).

«Минимизация будущих рисков» — оценка потенциального риска обострений, прогрессирующего нарушения легочной функции вплоть до фиксированной легочной обструкции, а также риска побочных эффектов терапии. «Будущий риск» не всегда зависим от текущего контроля симптомов, но плохой контроль симптомов увеличивает риск обострений.

Увеличивают риск: один и более обострения в течение последнего года, плохая приверженность терапии, технические проблемы с использованием ингаляторов, снижение функциональных легочных тестов (ОФВ1), курение, эозинофилия в крови.

Впервые в новой редакции Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы раздел лечения астмы учитывает не только эффективность и безопасность препаратов, но и предпочтения пациентов и правильность использования ингаляций.

Эффективность ингаляционной терапии на 10 % определяется самим лекарственным препаратом, а на 90 % — правильной техникой ингаляции. Врач, назначающий лечение, должен объяснить технику ингаляций и проверить правильность её выполнения при последующих визитах.

Долгосрочные цели терапии бронхиальной астмы включают в себя:

  • контроль клинических симптомов;
  • поддержание нормальной физической активности, включая упражнения;
  • поддержание функции внешнего дыхания на уровне, максимально приближенном к нормальному;
  • предупреждение обострений;
  • предупреждение побочных эффектов от назначения противоастматической терапии;
  • предупреждение смертности по причине астмы.

Группы препаратов для лечения БА

Это препараты для облегчения симптомов («спасатели»), которые используются для устранения бронхоспазма и его профилактики, и препараты для базисной (поддерживающей) терапии, которые дают возможность контролировать заболевание и предупреждать его симптомы. Поддерживающая терапия должна применяться регулярно и длительно для сохранения контроля.

К препаратам для облегчения симптомов относятся

  • короткодействующие β2-агонисты (КДБА),
  • системные глюкокортикостероиды (СГКС) — внутрь и в/в,
  • антихолинергические препараты (М-холинолитики),
  • метилксантины короткого действия,
  • комбинированные короткодействующие бронходилататоры (β2-агонисты антихолинергические препараты).

Препараты, контролирующие течение БА, состоят из двух групп:

  1. базисные средства (ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), системные глюкокортикостероиды (СГКС), антагонисты лейкотриенов, кромоны и неодекромилы, антитела к иммуноглобулину Е)
  2. препараты контроля (длительно действующие β2-агонисты (ДДБА), метилксантины длительного действия, и впервые в новых рекомендациях внесен длительно действующий холинолитик в форме респимат).

В новых документах продолжает оставаться пошаговый подход к терапии бронхиальной астмы. Несколько изменился объем терапии при разных ступенях (шагах) лечения.

Первый шаг: впервые на этом этапе лечения, кроме КДБА, появились низкие дозы ИГКС (у пациентов с факторами риска).

Второй шаг: используются низкие дозы ИГКС, КДБА и, как альтернативная терапия, антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) и низкие дозы теофиллина.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertise

Третий шаг: низкие дозы ИГКС плюс ДДБА, альтернатива — средние или высокие дозы ИГКС или низкие дозы ИГКС плюс АЛТР (или плюс теофиллин).

Четвертый шаг: средние или высокие дозы ИГКС плюс ДДБА, альтернатива — высокие дозы ИГКС плюс АЛТР (или плюс теофиллин).

Пятый шаг: оптимизация дозы ИГКС плюс ДДБА, aнтиEgE, АЛТР, теофиллин, ДДАХ (тиотропиум в форме респимат, низкие дозы системных ГКС). Впервые в терапии появляются немедикаментозные методы лечения (бронхиальная термопластика, высокогорная терапия).

На всех шагах применяются КДБА по потребности, и впервые на 3, 4 и 5 шагах, как альтернатива КДБА, предложены низкие дозы ИГКС плюс формотерол.

Если астма не контролируется (контроль недостаточен) на фоне текущей терапии, необходимо усилить терапию (Step Up), пока контроль не будет достигнут. Как правило, улучшение наступает в течение месяца. Если астма контролируется частично, также нужно рассмотреть возможности усиления терапии.

Если контроль астмы поддерживается (на фоне усиленной контролирующей терапии) в течение как минимум трех месяцев, то интенсивность терапии нужно постепенно снижать (step down).

Золотым стандартом в лечении БА начиная с 3 шага являются фиксированные комбинации ИГКС ДДБА. Их использование более эффективно, чем прием каждого препарата из отдельного ингалятора, более удобно для больных, улучшает выполнение пациентами назначений врача (compliance), гарантирует применение не только бронходилататора, но и противовоспалительного препарата — ИГКС.

Существующие на сегодняшний день комбинации:

  • флутиказона пропионат сальметерол (серетид, тевакомб);
  • будесонид формотерол (симбикорт);
  • бекламетазон формотерол (фостер);
  • мометазон формотерол (зинхейл);
  • флютиказон фуроат вилантерол (релвар).

Джина бронхиальная астма

В GINA-2014 несколько изменена тактика при ведении больных с обострением БА Она включает рекомендации для врача:

  • β2-агонист короткого действия, 4—10 впрысков через аэрозольный дозированный ингалятор спейсер, повторять через каждые 20 минут в течение часа;
  • преднизолон: у взрослых пациентов 1 мг/кг, максимум 50 мг, у детей 1—2 мг/кг, максимум 40 мг;
  • кислород (если доступен): целевое насыщение 93—95 % (у детей: 94—98 %);

и памятку для пациента: быстрое увеличение дозы ингаляционного ГКС максимум до дозы, эквивалентной 2000 мкг беклометазона дипропионата.

Варианты зависят от препарата, обычно используемого для базисной терапии:

  • ингаляционный ГКС: увеличить дозу минимум в два раза, возможно увеличение до высокой дозы;
  • ингаляционный ГКС/формотерол в качестве поддерживающей терапии: увеличить поддерживающую дозу ингаляционного ГКС/формотерола в четыре раза (до максимальной дозы формотерола 72 мкг в день);
  • ингаляционный ГКС/салметерол в качестве поддерживающей терапии: перейти на ступень вверх как минимум до более высокой дозы препарата; возможно добавление отдельного ингалятора с ГКС для достижения высокой дозы ингаляционного ГКС;
  • ингаляционный ГКС/формотерол в качестве поддерживающей и симптоматической терапии: продолжить применение поддерживающей дозы препарата; увеличить дозу ингаляционного ГКС/формотерола, используемого по потребности (максимальная доза формотерола составляет 72 мкг в день).

На наш взгляд, данные рекомендации достаточно дискутабельны. Доза формотерола 72 мкг в день, по нашим наблюдениям, приводит к выраженным побочным эффектам (тремор конечностей, сердцебиение, бессонница), а применение сальметерола в период обострения вообще нерационально, так как у препарата нет эффекта короткодействующего β2-агониста.

На период обострения мы предлагаем переводить всех пациентов на небулайзерную терапию комбинированным коротким бронходилататором (беродуал) и ингаляционным КС (будесонид — небулизированный раствор) по необходимости, на короткий курс системной КС-терапии. После стабилизации состояния вновь переходить на комбинированную терапию с учетом приверженности пациента к тем или иным препаратам.

Синдром сочетания астмы и ХОБЛ (ACOS)

Джина бронхиальная астма

Синдром сочетания астмы и ХОБЛ (ACOS) характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока с отдельными проявлениями, обычно связанными как с БА, так и с ХОБЛ.

Распространенность синдрома сочетания БА и ХОБЛ варьирует в зависимости от диагностических критериев. На него приходится 15—20 % пациентов с хроническими заболеваниями дыхательных путей.

https://www.youtube.com/watch?v=ytabout

Прогноз пациентов с признаками и астмы, и ХОБЛ хуже, чем при наличии только одного диагноза. Для данной группы больных характерны частые обострения, худшее качество жизни, быстрое снижение функции лёгких, высокая летальность, высокие экономические затраты на лечение.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyright

Для постановки данного диагноза используется синдромальный подход (выделяют симптомы, присущие каждому из этих заболеваний).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все про болезни
Adblock detector