Преждевременные роды: причины, симптомы, диагностика и лечение

Акушерская тактика ведения преждевременных родов

  • Рекомендуется проведение токолиза  при угрожающих преждевременных родах, начавшихся ПР для проведения профилактики РДС плода и переводе беременной в лечебное учреждение 3-4 группы [78-83].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

  • Не рекомендуется проведение токолиза при наличии акушерских противопоказаний хориоамнионит, отслойка нормально или низко расположенной плаценты,  состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

  • Не рекомендуется проведение токолиза при наличии противопоказаний со стороны плода:  пороки развития, несовместимые с жизнью, антенатальная гибель плода.
  • Рекомендуется в качестве токолитических средств использовать следующие препараты: селективные ?2-адреномиметики, блокаторы рецепторов окситоцина и блокаторы кальциевых каналов, препараты прогестерона, магния сульфат [78-87].
  • Рекомендуется при диагностике угрожающих преждевременных родов учитывать следующие факторы: гестационный срок, клиническую картину (угрожающие или начавшиеся (активные) преждевременные роды), целость плодного пузыря.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

  • Рекомендуется проведение мероприятий для пролонгирования беременности (токолиз) с целью повышение жизнеспособности плода (профилактика РДС плода), перевода матери в учреждение соответствующей группы,  подготовки к рождению недоношенного ребенка.
  • Рекомендуется проведение профилактики и лечения инфекционных осложнений, в том числе при преждевременном разрыве плодных оболочек [24].
  • Рекомендуется на всех этапах оказания помощи  информировать пациентку о диагнозе, состоянии плода, прогнозе исхода преждевременных родов для новорожденного, выбранной акушерской тактике, методе родоразрешения и возможных осложнениях.

Акушерская тактика ведения преждевременных родов включает в себя их своевременное и адекватное обезболивание. Кроме того, нужно учитывать, что многие осложнения у матери и плода являются следствием нарушений сократительной деятельности матки. В связи с этим во время ведения беременности необходимо обязательно наблюдать за сокращениями матки и состоянием плода. Кроме того, очень опасными для плода являются инфекции и вирусы.

Стоит также обратить внимание на то, что продолжительность преждевременных родов существенно меньше, чем своевременных. Разумеется, акушерская тактика ведения преждевременных родов в каждом случае индивидуальная. Но в большинстве случаев она предполагает естественную родовую деятельность с обезболиванием.

Причины преждевременных родов

неизлечимые пороки развития, прогрессирующее ухудшение состояния, внутриутробная гибель. Начаться преждевременные роды могут на разных сроках: на 22-28 неделях: ребенок весит не больше 1000 г, на 28-30 неделях: вес новорожденного может достигать 1500 г, на 31-33 неделях: недоношенность средней степени тяжести, на 34-36 неделях: практически доношенные дети.

Преждевременные роды могут начаться по разным причинам. В первую очередь выделяют материнские факторы преждевременных родов, которые обусловлены состоянием здоровья женщины, к ним относятся аборты и выскабливания матки, операции на шейке матки, а также предыдущие преждевременные роды. Кроме того, начаться преждевременные роды могут по причинам, обусловленным течением беременности.

Они могут быть самыми разнообразными: злоупотребление алкоголем, никотином и наркотиками, хронический стресс или депрессия, возраст женщины младше 18 или старше 35 лет, травмы, инфекции половых органов, предлежание плаценты, истмико-цервикальная недостаточность, а также недостаточное количество микроэлементов и витаминов в организме.

Стоит особенное внимание уделить такой причине, как предлежание плаценты. Дело в том, что у 50% женщин начаться преждевременные роды могут при наличии этой патологии. В норме плацента должна быть прикреплена к верху матки. Но иногда она смещается к маточному зеву, перекрывая его. Основным симптомом предлежания плаценты является болезненное кровотечение, обнаружив которое стоит срочно обратиться к врачу. Кстати, при предлежании плаценты родовая деятельность возможна только путем кесарева сечения.

Список литературы

АКТ антенатальная кортикостероидная терапия

БГС бета-гемолитический стрептококк

ВЖК внутрижелудочковые кровоизлияния

ВПР врожденный порок развития

ДЦП детский церебральный паралич

Преждевременные роды: причины, симптомы, диагностика и лечение

ПРПО преждевременный разрыв плодных оболочек

КТГ кардиотокография

КС кесарево сечение

МКБ международная классификация болезней

НЭК некротизирующий энтероколит

ПИТ палата интенсивной терапии

ПОНРП преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПР преждевременные роды

ПСИФР-1 протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста

Преждевременные роды: причины, симптомы, диагностика и лечение

РДС респираторный дистресс- синдром

РКИ рандомизированное контролируемое исследование

СЗРП синдром задержки развития плода

УЗИ ультразвуковое исследование

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭГЗ экстрагенитальные заболевания

Преждевременные роды

NB! nota bene (запомни!) 

1 Goldenberg R.L., Rouse D.J. The prevention of premature birth. //N Engl J Med.- 1998; 339: 313–320.

2 Slattery M.M., Morrison J.J. Preterm delivery. //Lancet.- 2002.- 360: 1489–1497.

3 World Health Organization. WHO: recommended definitions, terminology and format for statistical tables related to the perinatal period and use of a new certificate for cause of perinatal deaths. Modifications recommended by FIGO as amended October 14, 1976. //Acta Obstet. Gynecol. Scand.- 1977;56;

4 Tucker J.M., Goldenberg R.L., Davis R.O., et al. Etiologies of preterm birth in an indigent popula-tion: is prevention a logical expectation? //Obstet. Gynecol. 1991; 77; 343–347.

5 Mercer B.M., Goldenberg R.L., Meis P.J., et al. The preterm prediction study: prediction of pre-term premature rupture of membranes through clinical findings and ancillary testing.// Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 183; 738–745.

6 Ananth C.V., Joseph K.S., Oyelese Y., et al. Trends in preterm birth and perinatal mortality among singletons: United States, 1989 through 2000. //Obstet. Gynecol. 2005; 105; 1084–1088

Преждевременные роды: причины, симптомы, диагностика и лечение

7 Jackson R.A., Gibson K.A., Wu Y.W., et al. Perinatal outcomes in singletons following in vitro ferti-lization: a meta_analysis. //Obstet. Gynecol. 2004; 103; 551–563.

8 Mercer B.M., Goldenberg R.L., Moawad A.H., et al. The preterm prediction study: effect of gesta-tional age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. National Institute of Child Health and Human Development Maternal_Fetal Medicine Units Network. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1999; 181; 1216–1221).

9 Mercer B.M., Goldenberg R.L. , Moawad A.H. , et al. The preterm prediction study: effect of gesta-tional age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. National Institute of Child Health and Human Development Maternal – Fetal Medicine Units Network . //Am. J. Ob-stet. Gynecol. 1999 ; 181; 1216 – 1221

10 Krupa F.G., Faltin D., Cecatti J.G., et al. Predictors of preterm birth. //Int. J. Gynaecol. Obstet. 2006; 94; 5–11.

11 Jakobsson M., Gissler M., Sainio S., et al. Preterm delivery after surgical treatment for cervical in-traepithelial neoplasia. //Obstet. Gynecol. 2007; 109; 309–313

12 Bermudez E.A., Rifai N., Buring J.E., et al Relation between markers of systemic vascular in-flammation and smoking in women. //Am. J. Cardiol. 2000; 89;1117–1119.

13 Tamura T., Goldenberg R.L., Freeberg L.E., et al Maternal serum folate and zinc concentrations and their relationship to pregnancy outcome. //Am. J. Clin. Nutr. 1992; 56; 365–370.

14 Hendler I., Goldenberg R.L., Mercer B.M., et al. The preterm prediction study: association be-tween maternal body mass index (BMI) and spontaneous preterm birth. //Am. J. Obstet. Gyne-col. 2005; 192; 882–886.

15 Scholl T.O. Iron status during pregnancy: setting the stage for mother and infant. //Am. J. Clin. Nutr. 2005; 81; 1218S–1222S.

16 Goldenberg R.L., Tamura T. Prepregnancy weight and pregnancy outcome. //JAMA 1996; 275; 1127–1128.)

17 Copper R.L., Goldenberg R.L., Das A., et al. The preterm prediction study: maternal stress is as-sociated with spontaneous preterm birth at less than thirty-five weeks gestation. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1996; 175; 1286–1292.)

18 Rich-Edwards J.W., Grizzard T.A. Psychosocial stress and neuroendocrine mechanisms in pre-term delivery // Am. J. Obstet. Gynecol; .2005; Vol. 192, N 5; P. 30-35.

19 Dayan J. et al. Role of Anxiety and Depression in the Onset of Spontaneous Preterm Labor // Am. J. Epidemiol; 2002; Vol. 155; P. 293-301

20 Bansil P. et al. Maternal and fetal outcomes among women with depression. // J. Womens Health (Larchmt); 2010; Vol. 19, N 2; P. 329-334.

21 Smith L.K., Draper E.S., Manktelow B.N., Dorling J.S., Field D.J. Socioeconomic inequalities in very preterm birth rates. //Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F11–14.

22 Smith G.C., Pell J.P., Dobbie R. Interpregnancy interval and risk of preterm birth and neonatal death: retrospective cohort study. //BMJ 2003; 327; 313.

Преждевременные роды: причины, симптомы, диагностика и лечение

23 Vergnes J.N., Sixou M. Preterm low birthweight and paternal periodontal status: a meta_analysis. //Am. J. Obstet. Gynecol. 2007; 196; 135.e1–е7.

24 McDonald H.M., Brocklehurst P., Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in preg-nancy. Cochrane Data base Syst. Rev. 2007; 1; CD000262.

25 Krupa F.G., Faltin D., Cecatti J.G., et al Predictors of preterm birth. //Int. J. Gynaecol. Obstet. 2006; 94; 5–11

26 Melamed N. et al. Fetal gender and pregnancy outcome. // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. – 2010; Vol. 23;N 4; P. 338-344

27 Bruinsma F. et al. Precancerous changes in the cervix and risk of subsequent preterm birth. //BJOG; 2007; 114;70–80

28 Sfakianaki A.K., Norwitz E.R. Mechanisms of progesterone action in inhibiting prematurity. //J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2006; 19; 763–772.

29 Romero R., Espinoza J., Kusanovic J., et al. The preterm parturition syndrome. //BJOG 2006; 113; 17–42.

30 Ancel P.Y., Lelong N., Papiernik E., et al. for EUROPOP. History of induced abortion as a risk factor for preterm birth in European countries: results of the EUROPOP survey. //Hum. Reprod. 2004; 19;734–740.

31 Jakobsson M., Gissler M., Sainio S., et al. Preterm delivery after surgical treatment for cervical intraepithelial neoplasia. //Obstet. Gynecol. 2007; 109; 309–313.

32 Heijnen E., Eijkemans, De Klerk C., et al. A mild treatment strategy for in_vitro fertilisation: a ran-domised non-inferiority trial. //Lancet 2007; 369; 743–749.

33 Min J.K., Claman P., Hughes E., et al. Guidelines for the number of embryos to transfer following in vitro fertilization. //J. Obstet. Gynaecol. Can. 2006; 28; 799–813.

34 Czeizel A.E., Dudas I., Metnecki J. Pregnancy outcomes in a randomised controlled trial of periconceptional multivitamin supplementation. Final report. //Arch. Gynecol. Obstet. 1994; 255; 131–139.

35 Lumley J., Oliver S.S., Chamberlain C., et al. Interventions for promoting smoking cessation dur-ing pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2004; 4: CD001055.

36 Kramer M.S., Kakuma R. Energy and protein intake in pregnancy. Cochrane Database of Syst. Rev. 2003; 4; CD000032.

37 Hofmeyr G.J., Atallah A.N., Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst. Rev. 2006; 3; CD001059.

38 Rumbold A.R., Crowther C.A., Haslam R.R., et al. Vitamins C and E and the risks of preeclamp-sia and perinatal complications. //N. Engl. J. Med. 2006; 354; 1796–1806.

39 Sosa C., Althabe F., Beliz?n J., Bergel E. Bed rest in singleton pregnancies for preventing pre-term birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD003581. DOI: 10.1002/14651858.CD003581.pub2

40 Stan C., Boulvain M., Hirsbrunner-Amagbaly P., Pfister R. Hydration for treatment of preterm la-bour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 2.

41 Vergnes J.N., Sixou M. Preterm low birthweight and paternal periodontal status: a meta_analysis. //Am. J. Obstet. Gynecol. 2007; 196; 135.e1–е7.

42 Polyzos N.P. et al. Effect of periodontal disease treatment during pregnancy on preterm birth in-cidence: a metaanalysis of randomized trials // Am. J. Obstet. Gynecol; 2009; Vol. 200; p. 225-232

43 Abdel-Aleem H., Shaaban O.M., Abdel-Aleem M.A. Cervical pessary for preventing preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9. Art. No.: CD007873. DOI: 10.1002/14651858.CD007873.pub2

44 Alfirevic Z., Heath V.C., et al. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomised controlled trial. //Lancet 2004; 363; 1849–1853.

45 Berghella V., Odibo A., To M.S., Rust O., Althuisius S.M.Cerclage for short cervix on ultrasonog-raphy; meta-analysis of trials using individual patient data. //Obstet. Gynecol. 2005; 106; 181–189.

46 Fonseca E.B., Celik E., Parra M., Singh M., Nicolaides K.H.; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group.Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. //N. Engl. J. Med. 2007; 357; 462–69.

47 Berghella V., Odibo A., To M.S., Rust O., Althuisius S.M. Cerclage for short cervix on ultrasonog-raphy; meta-analysis of trials using individual patient data. //Obstet. Gynecol. 2005; 106; 181–189.

48 Khodzhaeva Z. Sukhikh G. et al. Experience with cervical serclage in multiple pregnancies. //The journal of Maternal-Fetal @ Neоnatal Medicine, Vol. 21; 2009

49 Sanchez Ramos L., Kaunitz A.M., Delke I. Progestational agents to prevent preterm birth: a me-ta-analysis of randоmized controlled trials. //Obstet. Gynecol. 2005; 10; 273–279.

50 Su L.L., Samuel M., Chong Y.S. Progestational agents for treating threatened or established pre-term labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD006770. DOI: 0.1002/14651858.CD006770.pub2.

51 Meis P.J. , Klebanoff M. , Thom E. , et al. Prevention of recurrent preterm delivery by 17 – alpha – hydroxyprogesterone caproate . //N. Eng. J. Med. 2003 ; 348 ; 2379 – 2385

Преждевременные роды: причины, симптомы и признаки, профилактика

52 Meis P.J. ; Society for Maternal – Fetal Medicine . 17 hydroxyprogesterone for the prevention of preterm delivery . //Obstet. Gynecol. 2005 ; 105 ; 1128 – 1135

Симптомы преждевременных родов

Различают несколько стадий преждевременных родов. Угрожающие преждевременные роды можно распознать по непостоянной боли в пояснице и низу живота, тонус матки при этом повышен, хотя ее шейка остается закрытой. Для начинающихся преждевременных родов характерны схваткообразные боли внизу живота. При этом происходят регулярные схватки, а шейка матки постепенно укорачивается и раскрывается.

Чтобы вовремя распознать преждевременны роды, нужно уметь определять их признаки, к которым относятся следующие:

  • сокращение мускулов матки (схватки) с периодичностью каждые 10 минут;
  • непрекращающаяся тупая боль в нижней части спины;
  • колики в нижней части живота;
  • существенное увеличение вагинальных выделений;
  • повышение давления в области влагалища и таза;
  • колющая боль;
  • уменьшение движений плода;
  • вагинальное кровотечение.

Термины и определения

Преждевременные роды (ПР) – роды, произошедшие в сроки от 22 до 36 недель 6 дней (154 – 259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации)

Преждевременный разрыв плодных оболочек – нарушение целости плодных оболочек с излитием/подтеканием околоплодных вод при недоношенной (до 36 недель 6 дней) беременности.

Респираторный дистресс-синдром новорождённых — тяжёлое расстройство дыхания у недоношенных новорождённых, обусловленное незрелостью лёгких и первичным дефицитом сурфактанта.

Токолиз – при угрожающих преждевременных родах направлен на купирование родовой деятельности препаратами, обладающими токолитическими свойствами.

Преждевременные роды: причины, симптомы и признаки, профилактика

Преждевременные роды, согласно определению ВОЗ, это роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36 недель и 6 дней (154 – 259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г.

Осложнения при преждевременных родах

В случае преждевременных родов бывают осложнения для состояния здоровья матери и ребенка. Что касается матери, то для нее последствия будут минимальными, поскольку преждевременные роды мало чем отличаются от своевременных. Более того, во время них реже случаются разрывы промежности. Тем не менее, пройти комплексное обследование состояния здоровья женщине все же придется.

Что касается ребенка, то для него последствия преждевременных родов могут быть более значительными. Акушерская тактика ведения родов предусматривает, прежде всего, защиту плода от инфекций и вирусов. Но в любом случае осложнения зависят от того, на каком сроке родился малыш. Например, малыша, родившегося на 28 неделе срока, сразу же переводят в специализированную больницу, где есть все необходимое медицинское оборудование для ухода за ним.

Дети, рожденные в период от 28 до 34 недель срока беременности, переносят родовую деятельность лучше, поэтому их переводят в палату интенсивной терапии. Малыши, появившиеся на свет после 34 недели беременности, могут самостоятельно дышать, переваривать пищу, выводить отходы жизнедеятельности. Единственной их проблемой, которую нужно будет решить врачам, является недостаточный вес.

Приложение В. Информация для пациентов

Преждевременные роды – это роды наступившие раньше срока зрелости плода, когда он еще не готов к внеутробной жизни за пределами организма матери. Гестационный срок преждевременных родов составляет от 22 до 36 недель и 6 дней (154 – 259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле.

Ежегодно в мире рождается 15 миллионов недоношенных детей. Выхаживание недоношенных новорожденных сопряжено с большими экономическими затратами. У рожденных раньше положенного срока детей высокий уровень инвалидности и заболеваемости. Такие дети требуют колоссальных моральных и материальных затрат своей семьи  на воспитание  и реабилитацию в течение нескольких месяцев и лет.

Меры профилактики преждевременных родов, начинаются еще задолго до наступления беременности. Необходимо регулярно посещать гинеколога. При планировании беременности желательно пройти предварительное обследование, оценить наличие возможных факторов риска ПР и, по возможности, их устранить. В качестве подготовки к беременности всем женщинам за 3 месяца до ее наступления следует рекомендовать прием фолиевой кислоты и йодида калия, а также некоторых других препаратов в случае выявления факторов риска ПР по показаниям.

Преждевременные роды: причины, симптомы и признаки, профилактика

– самообследование. Беременность – это физиологическое состояние, которое требует наблюдения и патронажа в течении всего срока гестации; 

– курение; 

– необоснованное применение поливитаминов и других лекарственных препаратов без показаний до зачатия и на протяжении первых двух месяцев беременности, пищевых добавок в период беременности; 

– дополнительный прием кальция во время беременности, 

– постельный режим (bed-rest);

– усиленный питьевой режим.

– 2 и более медицинских аборта,

– уже случавшиеся преждевременные роды и поздний выкидыш;

 – длительные стрессовые ситуации во время беременности;

Преждевременные роды: причины, симптомы и признаки, профилактика

 – возраст беременной моложе 18лет и старше 34лет;

– многоплодная беременность;

 – алкогольная, никотиновая, лекарственная зависимость

 – повышение тонуса и возбудимости матки как после физической нагрузки, так и в покое;

 – тянущие, возможно схваткообразные боли внизу живота, в пояснице; 

Преждевременные роды: причины, симптомы и признаки, профилактика

– ощущение давления, распирания, колющие боли во влагалище; 

– изменение характера выделений из влагалища

Как предупредить развитие преждевременных родов

 –  регулярное динамическое наблюдение врачом акушером-гинекологом, выполнение его рекомендаций;

– при патологии со стороны шейки матки УЗИ контроль длины шейки матки, особенно после 16 недель и многоплодной беременности

–  при появлении регулярных или постоянных тянущих болей внизу живота, особенно  схваткообразного характера, необходимо немедленно обратится за помощью стационар (РД или Перинатальный Центр). До приезда скорой медицинской помощи снизить физическую и эмоциональную активность.

Лечение при опасении на преждевременные роды

После диагностирования такого процесса назначается дифференцированное лечение. Оно может быть проведено только при начальной родовой деятельности для сохранения беременности. Лечение в данном случае может включать в себя четыре составляющие:

  1. Антибиотики.
  2. Во время подбора метода лечения учитывается причина болезни. Например, если причиной преждевременных родов является инфекция, женщине назначат курс антибиотиков. Также назначают их в случае, если до 33 недели срока беременности у женщины отойдут околоплодные воды или начнется их подтекание. В том случае, если по этой же причине происходят преждевременные роды на 34 неделе беременности, их останавливать, скорее всего, уже не будут. Антибиотики назначают также для профилактики, поскольку эта мера помогает избежать инфицирования плода и воспалительных послеродовых заболеваний у матери.

  3. Токолитическая терапия
  4. Чтобы снизить возбудимость матки и ее активную сокращаемость, врач может назначить прием токолитических препаратов. Сегодня наиболее эффективным и безопасным средством является гинипрал, с помощью которого в экстренных случаях можно эффективно снять повышенный тонус матки. Могут также назначить нифедипин, индометацин, магния сульфат, 25% раствор сернокислой магнезии.

  5. Седативная терапия
  6. Если у женщины наблюдается угрожающая или начинающаяся стадия преждевременных родов, ей могут назначить прием обезболивающих и спазмолитических препаратов. Наиболее эффективным средством является эпидуральная анестезия. В том случае, если ее применение невозможно из-за противопоказаний у пациентки, назначаются другие виды анальгетиков и спазмолитиков: но-шпа, анальгин, атропин, папаверин и другие.

  7. Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода (РДС)
  8. После инфицирования плода РДС является второй по значимости причиной смерти недоношенных детей, которые родились до 34 недели. Связано это с тем, что легкие плода до этого срока еще не способны осуществлять дыхание самостоятельно. Поэтому врачи назначают внутримышечно или внутривенно препараты из группы кортикостероидов. Стоит также отметить, что в случае истмико-цервикальной недостаточности шейки матки до 28 недели срока беременности могут наложить шов на шейку матки, который предотвратит ее раскрытие. Преждевременные роды на 34 недели врачи могут не останавливать, поскольку в этом случае их исход более благоприятный по сравнению с родовой деятельностью на более ранних сроках.

    Истмико-цервикальная недостаточность шейки матки является распространенной причиной преждевременных родов. Эта болезнь представляет собой патологическое состояние шейки матки, во время которого она не способна противостоять внутриматочному давлению и удерживать плод в полости матки. На 16-18 неделях избавиться от истмико-цервикальной недостаточности можно хирургическим путем. Стоит отметить, что в таком случае возможны осложнения вплоть до разрыва шейки матки, сепсиса, стеноза шейки матки. Менее травматичным способом лечения истмико-цервикальной недостаточности является использование поддерживающих акушерских пессариев.

    Лечение пациенток напрямую зависит от стадии преждевременных родов. Например, на угрожающей стадии назначают внутрь или ректально токолитические препараты, спазмолитики, антибиотики для лечения инфекций и успокоительные. На этом этапе возможно амбулаторное лечение. Пациенток с начинающейся стадией преждевременных родов лечат исключительно в стационарных условиях. В этом случае беременность стараются продлить как можно дольше. Женщин с начавшейся преждевременной родовой деятельностью госпитализируют и проводят подготовку легких плода. В этом случае использование токолитических препаратов является уже неэффективным.

Профилактика преждевременных родов

Преждевременные роды: причины, симптомы и признаки, профилактика

Разумеется, профилактика преждевременных родов лучше, чем их лечение. Специалисты выделяют два вида профилактики: первичную, которая целесообразна до наступления беременности, и вторичную — во время протекания беременности. К методам первичной профилактики относятся ограничения внутриматочных манипуляций, к которым, например, относятся аборты.

Вторичная профилактика может предполагать внедрение антиникотиновых программ среди беременных, а также назначения прогестерона. Кроме того, женщине нужно своевременно встать на учет в женскую консультацию и как можно точнее проинформировать врача о состоянии здоровья. Во время беременности стоит избегать контакта с больными людьми, чтобы не подхватить какую-либо инфекцию.

  • Рекомендуется проведение профилактики РДС плода кортикостериодными препаратами при установлении диагноза угрожающих преждевременных родов  с 24 недель до 34 недель 0 дней. Курсовая доза АКТ составляет 24 мг[1,5,74-77,115].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

  • При ДИВ рекомендуется точное определение срока беременности, так как от этого зависит выбор тактики ведения и метода родоразрешения [105,106,107,117,118,121]
  • Не рекомендуется пролонгирование беременности при сроке до 22 недель из-за неблагоприятного прогноза для плода (ниже срока жизнеспособности) и высокой частоты гнойно-септических осложнений у матери [105,106,109,119,120].
  • Рекомендуется  информирование родителей при ДИВ при сроке  беременности 22-24 недель из-за неблагоприятного прогноза для жизни и здоровья ребенка.
  • Рекомендуется проведение профилактики РДС плода кортикостериодными препаратами при установлении диагноза угрожающих преждевременных родов с 24 недель до 34 недель 0 дней. Курсовая доза АКТ составляет 24 мг[1,5,74-77,115].
  • Рекомендуется:  ограничение повторных внутриматочных манипуляций (выскабливание полости матки);  информирование общественности о повышенном риске преждевременного рождения детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Ограничение количества переносимых эмбрионов в зависимости от возраста пациентки и прогноза [1,11,33]
  • Не рекомендуется:  рутинное применение поливитаминов до зачатия;  дополнительный прием антиоксидантов – витаминов С и Е [34];
  • Рекомендуется: внедрение антиникотиновых программ среди беременных;  назначение препаратов прогестерона в капсулах беременным с короткой шейкой матки (10-25 мм) или с преждевременными родами в анамнезе[12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

  • Не рекомендуется рутинное применение поливитаминов  на протяжении первых двух месяцев беременности; дополнительный прием кальция, назначение белково-энергетических пищевых добавок; дополнительный прием антиоксидантов – витаминов С и Е;  постельный режим (bed-rest);  гидратация (усиленный питьевой режим, инфузионная терапия), используемая в целях нормализации фетоплацентарного кровотока для предотвращения преждевременных родов [34,39,40].
  • Рекомендуется наложение швов на шейку матки при симптомах угрожающих преждевременных родов и УЗ признаках ИЦН (длина шейки матки менее 2,5 см, расширение внутереннего зева) [11,43,44,45,47,48]
  • Не рекомендуется  наложение швов при короткой шейке матки всем беременным, кроме женщин из группы высокого риска преждевременных родов.

1.2  Этиология и патогенез

Преждевременные роды являются «большим акушерским синдромом»[29,70]. Причинами их развития  могут быть материнские, отцовские, фетальные, средовые факторы.[3,6,7,20,21,22,26,73]

C. Lockwood и соавт. в 2005 г. определили 4 основные группы причин преждевременных родов: инфекционно-воспалительные (около 40%), активация материнско-плодовой гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (около 30%), кровотечения (около 20%), перерастяжение матки (около 10%).   Очень часто вышеуказанные факторы сочетаются между собой и не всегда возможно определить ведущую причину ПР [13,14,15,16,17,18,19,20].

В основе патогенеза ПР могут лежать следующие состояния: увеличение количества и активности окситоциновых рецепторов, коагулопатии с последующим тромбозом, инфекции, приводящие к повышению уровня провоспалительных цитокинов, иммунологические и генетические особенности взаимоотношения матери и плода, гормональные нарушения, анатомические изменения половых органов врожденные или вследствие оперативных вмешательств [4,6].

1.3 Эпидемиология

Преждевременные роды: причины, симптомы и признаки, профилактика

Частота преждевременных родов в развитых странах составляет 5-7%, неонатальная смертность при этом может достигать  28%. Ежегодно в мире рождается 15 миллионов недоношенных детей. Преждевременные роды (ПР) являются комплексной медико-социальной проблемой, связанной с решением задач по улучшению качества последующей жизни детей, родившихся недоношенными и сопряженными материально-экономическими затратами. Тяжесть осложнений, связанных с недоношенностью, пропорциональна гестационному сроку преждевременных родов [8,9,10,59].

1.4 Кодирование по МКБ-10

O60    –   Преждевременные роды

O42    –   Преждевременный разрыв плодных оболочек

О42.0 –  Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа

O42.1 –  Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24- часового безводного периода

O42.2 – Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией

1.5 Классификация

1.5.1 Классификация ПР в соответствии со сроком гестации:

  • до 28 недель (27 недель 6 дней включительно) – очень ранние ПР, 5% всех преждевременных родов. При этом новорожденные являются глубоко недоношенными, имеют экстремально низкую массу тела (до 1000 г), выраженную незрелость легких (хотя в ряде случаев профилактика РДС эффективна). Прогноз для них крайне неблагоприятный. Показатели заболеваемости и смертности новорожденных крайне высокие. [3]
  • 28-30 недель 6 дней – ранние ПР, около 15% всех преждевременных родов. Для новорожденных (тяжелая недоношенность) характерна очень низкая масса тела (до 1500 г), легкие плода незрелые, с помощью кортикостероидов удается добиться их ускоренного созревания. Исход родов для плода и постнатальный прогноз более благоприятны.
  • 31-33 недели 6 дней – преждевременные роды, около 20% всех преждевременных родов. У новорожденных имеет место недоношенность средней степени.
  • 34-36 недель 6 дней – поздние преждевременные роды, 70% всех преждевременных родов. Легкие плода практически зрелые и не требуют введения средств для стимуляции созревания (сурфактанта). Инфекционная заболеваемость новорожденных, родившихся в 34-37 недель беременности, значительно ниже, чем родившихся в более ранние сроки. Пролонгирование беременности при этом сроке не оказывает существенного влияния на показатели смертности новорожденных.

Спонтанные (70-80%)

Индуцированные (20-30%)

Показания со стороны матери

Показания со стороны плода

Регулярная родовая деятельность при целом плодном пузыре (40- 50%)

Излитие околоплодных вод при отсутствии регулярной родовой деятельности (25-40%)

Тяжелые ЭГЗ с декомпенсацией угрожающие жизни, осложнения беременности (тяжелая преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром,

внутрипеченочный холестаз беременных и др.

Прогрессирующее ухудшение состояния,

антенатальная гибель плода

       

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется  при опросе пациента оценивать характер маточных сокращений, их интенсивность, длительность, интервал между ними[2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

  • Рекомендуется при опросе пациента обращать внимание на такие симптомы, как тянущие боли внизу живота, ощущение давления, распирания, колющие боли во влагалище; дискомфорт внизу живота и в пояснице; слизистые выделения из влагалища, которые могут быть с прожилками крови; скудные кровянистые выделения из влагалища.

2.2  Физикальное обследование

  • Рекомендуется пальпаторное исследование матки с целью определения  тонуса и возбудимости матки, как в покое, так и/или после физической нагрузке.
  • Рекомендуется проводить осмотр шейки матки в зеркалах, который   позволяет оценить характер выделений из влагалища и цервикального канала, состояние наружного зева,  пролабирование плодного пузыря[11,108].
  • Рекомендуется при осмотре шейки матки произвести забор материала на бактериологическое исследование, количественное ПЦР исследование, микроскопию, по показаниям определение элементов околоплодных вод.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Не рекомендуется рутинное влагалищное исследование при угрожающих начинающихся ПР[108].

2.5 Дифференциальная диагностика

  • Рекомендуется проведение дифференциальной диагностики с патологией органов брюшной полости, в первую очередь с патологией кишечника – спастическим колитом, острым аппендицитом, заболеваниями почек и мочевыводящих путей – пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циститом.
  • Рекомендуется проведение дифференциальной диагностики с патологией органов репродуктивной системы: некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке, ПОНРП.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все про болезни
Adblock detector